Devido ao aumento de sobrepeso e obesidade na população pediátrica, houve aumento de hipertensão essencial nessa faixa etária, sendo, portanto, importantíssimo o domínio sobre o tema.
Nesse post vamos abordar sobre a definição, rastreamento e como é feito o diagnóstico da Hipertensão na população pediátrica.
Resumo rápido: a tabela de PA na pediatria
- Em crianças, a PA normal não é um valor fixo: depende de idade, sexo e percentil de estatura.
- Por isso, a leitura é feita em tabelas de percentil (referência da AAP 2017 e da SBP).
- Há hipertensão quando a PA fica maior ou igual ao percentil 95 em 3 ou mais ocasiões (na faixa de 1 a 13 anos).
- Existe uma tabela de triagem simplificada por idade que sinaliza quando investigar mais.
- A partir de 13 anos, usam-se valores fixos, como no adulto (a partir de 120/80).
Definição
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) na infância e adolescência é definida por uma Pressão Arterial Sistólica (PAS) e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ Percentil 95 para sexo, idade e percentil da estatura em três ou mais ocasiões diferentes.
Como usar a tabela de PA por percentis
A tabela de referência cruza três informações da criança: a idade, o sexo e o percentil de estatura. Com esses dados, encontram-se os valores de PA que correspondem aos percentis 50, 90, 95 e 95 mais 12 mmHg. Comparando a PA aferida com essas colunas, define-se se a pressão é normal, elevada ou hipertensão. As tabelas completas por estatura são as da diretriz da AAP (2017) e da SBP.
Classificação da PA em crianças e adolescentes
| Classificação | 1 a menos de 13 anos | 13 anos ou mais |
|---|---|---|
| Normal | Menor que o percentil 90 | Menor que 120/80 |
| PA elevada | Percentil 90 (ou 120/80) até menos que o P95 | 120 a 129 / menor que 80 |
| HAS estágio 1 | P95 até menos que P95 + 12 mmHg | 130/80 a 139/89 |
| HAS estágio 2 | Maior ou igual a P95 + 12 mmHg (ou 140/90) | Maior ou igual a 140/90 |
Vale sempre o menor valor entre o critério por percentil e o valor fixo. O diagnóstico de HAS exige a alteração confirmada em 3 ocasiões diferentes.
Classificação
A classificação desta condição é muito importante, pois ela vai orientar o fluxo de investigação e tratamento das crianças diagnosticadas.
Tabela de triagem: valores de PA que exigem avaliação
Para facilitar a triagem, a diretriz traz um valor de PA por idade (correspondente ao percentil 90 da menor estatura). Se a PA aferida for igual ou maior que o valor da idade, indica-se aprofundar a avaliação com as tabelas completas de percentil.
| Idade | Meninos PAS | Meninos PAD | Meninas PAS | Meninas PAD |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 98 | 52 | 98 | 54 |
| 2 | 100 | 55 | 101 | 58 |
| 3 | 101 | 58 | 102 | 60 |
| 4 | 102 | 60 | 103 | 62 |
| 5 | 103 | 63 | 104 | 64 |
| 6 | 105 | 66 | 105 | 67 |
| 7 | 106 | 68 | 106 | 68 |
| 8 | 107 | 69 | 107 | 69 |
| 9 | 107 | 70 | 108 | 71 |
| 10 | 108 | 72 | 109 | 72 |
| 11 | 110 | 74 | 111 | 74 |
| 12 | 113 | 75 | 114 | 75 |
| 13 ou mais | 120 | 80 | 120 | 80 |
Rastreamento
A Pressão Arterial (PA) deve ser aferida anualmente em crianças a partir dos 3 anos de idade, caso ela não tenha fator de risco.
Na vigência de algum fator de risco, em crianças a partir de 3 anos, a PA deve ser aferida em todas as consultas.
Fique de olho nos fatores de risco!
- Obesidade;
- Diabetes;
- Doença renal;
- História de obstrução do arco aórtico ou coarctação;
- Uso de medicamentos que podem aumentar a PA;
Deve-se aferir a pressão arterial antes dos 3 anos de idade em todas as consultas se:
- Histórico neonatal:
- Prematuros <32 semanas
- Muito baixo peso ao nascer
- Cateterismo umbilical
- Outras complicações no período neonatal requerendo internação em UTI
- Doenças cardíacas: Cardiopatia congênita (corrigida ou não)
- Doenças renais
- ITU de repetição;
- Hematúria ou proteinúria;
- Doença renal conhecida;
- Malformação urológica
- História familiar de doença renal congênita
- Transplantes
- Órgãos sólidos
- Medula óssea
- Outros – Neoplasia
- Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a PA
- Outras doenças associadas à Hipertensão
- Neurofibromatose
- Esclerose tuberosa
- Anemia falciforme
- Evidência de aumento da pressão intracraniana
Técnica de Aferição de PA em crianças
Para a correta identificação e diagnóstico de hipertensão, é necessário a aferição correta da PA em crianças e adolescente, pois a falha nesse método pode subestimar ou superestimar a PA.
Portanto, você deve estar atento a posição da criança, tempo de repouso (> 5 minutos), bexiga vazia, e seleção do manguito adequado. Sempre que possível, deve-se aferir no braço direito ao nível do coração!
Como selecionar o manguito adequado? O manguito ideal deve ter uma câmara de ar com largura correspondente a 40% a circunferência braquial (medida no ponto médio da medida do acrômio ao olécrano) e comprimento de 80 a 100% da circunferência do braquial.
Avaliação
Uma vez aferida a pressão arterial a avaliação deve ser realizada a partir da análise dos percentis! Relacionando o percentil de estatura, sexo e idade de cada paciente com a PA aferida.
Portanto, devemos avaliar o gráfico para saber se a PA está ou não adequada para a criança.
Como tratar a hipertensão na infância
O tratamento começa por mudanças no estilo de vida para todas as crianças com PA elevada: dieta com mais frutas, verduras e laticínios magros e menos sal (padrão DASH), controle do peso e atividade física regular (30 a 60 minutos por dia na maior parte da semana).
O tratamento com medicamento entra quando há hipertensão sintomática, estágio 2, sinais de lesão de órgão-alvo, ou quando existe doença renal crônica, diabetes ou doença cardíaca, além dos casos que não melhoram com o estilo de vida. As classes de primeira linha são os inibidores da ECA, os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), os bloqueadores de canais de cálcio e os diuréticos tiazídicos.
Em crianças com doença renal crônica ou diabetes, preferem-se IECA ou BRA. Evita-se IECA e BRA em adolescentes que possam engravidar, pelo risco teratogênico. A meta costuma ser PA abaixo do percentil 90 ou, em maiores, abaixo de 130/80.
Vamos praticar!
José é uma criança de 4 anos, que está no percentil 50 de estatura, e está com uma PA de 108×66 mmHg, e sua mãe disse que nunca se preocupou por ser baixa. Essa preocupação retrata a realidade?
R → Quando colocamos as informações do texto no gráfico, podemos ver que a pressão de José está no percentil 95, estando sim alterada!
E se der alterado?
Se quando for feita a aferição da PA o percentil encontrado for maior ou igual ao p90, a aferição deve ser feita por mais 2 vezes, e após isso, calcular a média das 3 medidas e avaliar no gráfico.
Preste atenção! O diagnóstico de HAS é mais precisa a partir de 1 ano de idade, em bebês deve-se utilizar a tabela específica pela Idade Gestacional corrigida, mesmo sem tanta precisão.
Classificação
Então, a partir da avaliação da pressão, é necessário que que classifique a partir do percentil encontrado, pois irá mudar o seguimento e tratamento desta criança:
- Normal se < p90;
- PA elevada se ≥ p90 e <p95, ou 120×80 mmHg;
- HAS estágio 1 se ≥ p95 e < p95 + 12mmHg;
- HAS estágio 2 se ≥ p95 + 12 mmHg;
** Lembrando que essa classificação é válida para crianças de 1 a 13 anos.
Diagnóstico
Uma vez identificada a alteração pressórica em crianças é necessário fazer uma avaliação minuciosa na história e exame físico para causas secundárias, visto que a prevalência de hipertensão secundária é maior em crianças que em adultos.
Portanto, pode-se DISPENSAR uma avaliação extensa para causas secundárias se a criança for maior que 6 anos, possui sobrepeso/obesidade, tem história familiar positiva para hipertensão e possui o predomínio de elevação da PAS.
Fique de olho nas principais causas secundárias:
- Trombose da artéria renal;
- Estenose de artéria renal;
- Malformações e doenças do parênquima renal;
- Coarctação de aorta;
- Displasia broncopulmonar;
- Hipertireoidismo;
- Feocromocitoma;
- Neoplasias: Neuroblastoma, Tumor de Wilms.
Exames complementares
Os exames complementares são utilizados para confirmar diagnóstico, principalmente nos quadros que não estão tão claros, para identificar causas secundárias ou investigar alterações em órgão alvo.
Exames laboratoriais para avaliar a função renal, urina 1, urocultura, eletrólitos, ácido úrico, hemograma, perfil lipídico e glicemia devem ser solicitados para todos os pacientes em investigação de HAS secundária.
Para pacientes obesos, deve-se também realizar avaliação metabólica como perfil lipídico em jejum, hemoglobina glicada e transaminases.
A ultrassonografia renal está indicada para menores de 6 anos ou naqueles que tiverem urina 1 ou função renal alteradas.
Na investigação de causas específicas pode-se solicitar polissonografia, ecocardiograma, screening para drogas, entre outros.
Agora você já sabe as indicações de rastreamento, como diagnosticar e investigar as causas de hipertensão arterial na infância! Continue nos acompanhando no blog para ficar por dentro de tudo que você precisa saber para ser um profissional atualizado!
Referências: Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Departamento Científico de Nefrologia. Hipertensão arterial na infância e adolescência. n°2. Sociedade Brasileira de Pediatria. abr. 2019
Flynn, JT. Ambulatory blood pressure monitoring in children. UpToDate. Acessado em 18 de julho de 2023.
Mattoo, TJ. Evaluation of hypertension in children and adolescents. UpToDate. Acessado em 18 de julho de 2023.Mattoo, TJ. Definition and diagnosis of hypertension in children and adolescents. UpToDate. Acessado em 18 de julho de 2023.
Raio-X MedCof: o que cai na prova sobre a PA na pediatria
Hipertensão na infância é tema recorrente em pediatria. Os pontos de maior rendimento:
- A PA normal na criança depende de idade, sexo e percentil de estatura.
- Normal menor que P90; elevada de P90 a menos que P95; estágio 1 de P95 a P95 + 12; estágio 2 maior ou igual a P95 + 12.
- Diagnóstico de HAS: alteração confirmada em 3 ocasiões diferentes.
- A partir de 13 anos, usam-se valores fixos (elevada a partir de 120/80).
- Rastreamento anual a partir dos 3 anos; antes disso ou em todas as consultas se houver fatores de risco.
- Manguito: largura de 40% e comprimento de 80 a 100% da circunferência do braço.
- Hipertensão secundária é mais comum em crianças do que em adultos, sobretudo abaixo de 6 anos (causa renal é a principal).
O que fazer: decore os cortes de percentil (P90, P95 e P95 + 12) e lembre que, quanto menor a criança e mais alta a PA, maior a chance de causa secundária.
Perguntas frequentes sobre a PA na pediatria
Como funciona a tabela de PA em pediatria?
A tabela cruza idade, sexo e percentil de estatura da criança e mostra os valores de PA correspondentes aos percentis 50, 90, 95 e 95 + 12 mmHg, usados para classificar a pressão.
Qual PA é considerada normal na criança?
Abaixo do percentil 90 para idade, sexo e estatura (na faixa de 1 a 13 anos). A partir de 13 anos, abaixo de 120/80.
Quando a criança tem hipertensão?
Quando a PA fica maior ou igual ao percentil 95 (ou aos valores fixos, nos maiores de 13 anos) em 3 ocasiões diferentes.
A partir de que idade se mede a PA?
A aferição de rotina começa aos 3 anos; antes disso, ou em todas as consultas, quando há fatores de risco.
Como escolher o manguito?
A câmara deve ter largura de cerca de 40% da circunferência do braço e comprimento de 80 a 100% dessa circunferência.
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