O câncer de pulmão é a neoplasia de maior incidência e a principal causa de morte por câncer no mundo, superando a soma das mortes de pelo menos quatro cânceres, como de cólon, de fígado, de estômago e de mama.
Quais os tipos de câncer de pulmão?
A doença é classificada principalmente em dois tipos: Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células (CPNPC) e Câncer de Pulmão de Pequenas Células (CPPC). O CPNPC é responsável por 85% dos casos e inclui o adenocarcinoma, o carcinoma de células escamosas e o tumor carcinóide. O CPPC, que corresponde a 15% dos casos, é um tumor neuroendócrino altamente agressivo.
Quais os fatores de risco para o desenvolvimento?
O principal fator de risco para o câncer de pulmão é o tabagismo, associado a 80% das neoplasias primárias. Fumantes têm 20 vezes mais chances de morrer de câncer de pulmão do que não-fumantes. O tabagismo passivo também é um fator de risco significativo, responsável por 20% das mortes em não-fumantes e aumentando em duas vezes a chance de desenvolver a doença. Outros fatores de risco incluem a idade, sexo feminino, história familiar, DPOC e etnia asiática.
Quais os principais sintomas?
Os sintomas do câncer de pulmão geralmente aparecem em estágios avançados e incluem:
- Invasão da parede torácica ou da via aérea.
- Rouquidão, que pode ser causada pela invasão do nervo laríngeo recorrente.
- Derrame pleural.
- Síndrome da Veia Cava Superior, caracterizada por edema, pletora facial e circulação colateral venosa no tórax, comum em tumores de pequenas células.
- Tumor de Pancoast, que acomete o ápice pulmonar e causa dor no membro superior, parestesia e a Síndrome de Claude Bernard-Horner (caracterizada por anidrose, ptose palpebral e miose).
A sobrevida dos pacientes está inversamente relacionada ao estágio da doença no diagnóstico.
Como fazer o diagnóstico?
A detecção do câncer de pulmão é frequentemente incidental, a partir da descoberta de um nódulo pulmonar em uma tomografia computadorizada (TC) de tórax. Um nódulo é uma lesão arredondada de até 3 cm; se for maior, é classificada como uma massa pulmonar.
E como classificar um nódulo como suspeito?
As características do nódulo e do paciente definem o risco de malignidade:
- Tamanho: Quanto maior o nódulo, maior o risco. Nódulos >20 mm têm 75% de chance de malignidade.
- Bordas: Bordas espiculadas ou a presença de retração pleural são típicas de câncer.
- Crescimento: Nódulos que crescem são suspeitos de câncer, mas um crescimento muito rápido pode indicar infecção. A comparação com exames prévios é uma ferramenta diagnóstica importante.
- Componente Sólido: Nódulos com componente de vidro fosco, especialmente a parte sólida, têm maior risco de malignidade. O adenocarcinoma, por exemplo, pode começar como uma lesão em vidro fosco e se tornar sólida com o tempo.
Protocolo de investigação
A conduta diante de um nódulo pulmonar incidental depende de seu tipo, tamanho e risco do paciente:
- Nódulos Sólidos:
- <6 mm: Em pacientes de baixo risco, a conduta é a alta. Em pacientes de alto risco (tabagistas, idosos), a TC é repetida em 1 ano.
- 6-8 mm: Repetir a TC em 6 meses.
- >8 mm: Indica-se biópsia. Em casos de baixo risco, a TC pode ser repetida em 3 meses.
- Nódulos Sub-sólidos:
- <6 mm e únicos: A conduta é a alta. Se múltiplos, repetir a TC em 6 meses.
- >6 mm: Repetir a TC em 6 meses. Se o nódulo crescer ou se solidificar, a biópsia é indicada.
Quais os métodos de biópsia?
- Biópsia Percutânea: Guiada por TC, é ideal para nódulos periféricos com mais de 1 cm. Tem alta sensibilidade (95%) e a principal complicação é o pneumotórax.
- Biópsia Transbrônquica (Broncoscopia): Indicada para nódulos centrais ou endobrônquicos com mais de 2 cm. A sensibilidade é de 80%.
- Biópsia Cirúrgica: A última opção, realizada por videotoracoscopia (VATS). Pode ser considerada sem biópsia prévia em lesões altamente suspeitas com estadiamento negativo e em pacientes de baixo risco cirúrgico.
O estadiamento do câncer de pulmão é feito através da avaliação das cadeias linfáticas e de metástases à distância, o que define o prognóstico do paciente. O estadiamento TNM é crucial:
- T (Tumor): Define o tamanho do tumor (T1: até 3 cm; T2: até 5 cm; T3: até 7 cm; T4: mais de 7 cm).
- N (Linfonodos): O acometimento dos linfonodos é a via de disseminação mais importante. O N2 (linfonodos mediastinais) representa uma chance maior de doença sistêmica.
- M (Metástase): Representa doença sistêmica conhecida. O derrame pleural, por exemplo, é considerado metástase. Órgãos como osso, fígado e cérebro são frequentemente acometidos por metástases hematogênicas.
O estadiamento é realizado através de exames não invasivos como a TC de tórax e o PET-CT. Para a confirmação, exames invasivos como a EBUS-TBNA ou a mediastinoscopia podem ser necessários.
Como é feito o tratamento?
O tratamento pode ser local (cirurgia, radioterapia) ou sistêmico (quimioterapia, terapia alvo, imunoterapia). A escolha da modalidade é definida pelo estadiamento.
- Tratamento Cirúrgico: É o método padrão-ouro para os estágios iniciais, sem acometimento de linfonodos mediastinais. A ressecção completa ideal é a Lobectomia com dissecção linfonodal mediastinal. A Segmentectomia anatômica é uma alternativa para casos selecionados, com resultados similares e menor mortalidade. A cirurgia pode ser minimamente invasiva, como a VATS ou a cirurgia robótica (RATS).
- Tratamento Sistêmico: Indicado a partir do estágio IB. Inclui quimioterapia, imunoterapia e terapia alvo.
- Radioterapia: A Radioterapia Estereotáxica Fracionada Corpórea (SBRT) é indicada para estágios I e II em pacientes que não são candidatos à cirurgia.
- Tratamento Combinado: Em muitos casos, o tratamento envolve a combinação de cirurgia com tratamento sistêmico, ou radioterapia com tratamento sistêmico.
E onde ocorrem as metástases pulmonares?
Metástases pulmonares ocorrem com mais frequência a partir de tumores primários da mama, cólon, cabeça, pescoço e sarcomas. A ressecção de metástases pode ser considerada quando o tumor primário está controlado e todas as metástases podem ser ressecadas.
Treine com Questões
Cobradas com marcante recorrência e atualidade, as questões sobre câncer de pulmão normalmente trazem um caso clínico que deve ser analisado. Vamos ver algumas assim:
- UNICAMP – 2024
Homem, 65 anos, com neoplasia primária de pulmão à direita, apresenta tríade de Horner no momento do diagnóstico. Há 2 dias iniciou quadro de rouquidão e à laringoscopia observou-se paralisia da prega vocal esquerda. DIANTE DESTE QUADRO CLÍNICO, PODEMOS CONSIDERAR QUE:
a) Sugere comprometimento linfonodal N3
b) A rouquidão faz parte da síndrome de Horner
c) Há comprometimento neoplásico do sistema nervoso parassimpático
d) Sugere metástase acometendo o nervo oculomotor
Resposta
Essa primeira questão discute as características das metástases pulmonares. Vemos que ela destaca que um tempo livre de doença superior a 2 anos indica um comportamento tumoral menos agressivo. A disseminação é predominantemente hematogênica, e a ressecção simultânea de metástases pulmonares bilaterais é viável. A letra B pode ser eliminada pois a Síndrome de Horner engloba anidros ipsilaterais, não contralateral. A letra V está errada pois a síndrome suprime o sistema nervoso simpático. A D também está incorreta pois a ptose palpebral é parte também da síndrome. Por isso, o gabarito da questão é letra A.
2. USP-SP – 2023
Frente ao diagnóstico de câncer de pulmão de 2,1cm e sem suspeita de metástase linfonodal hilar, mediastinal ou à distância, qual extensão da ressecção pulmonar é recomendada?
a) Segmentectomia pulmonar
b) Ressecção em cunha envolvendo o câncer com uma margem de 1,0 cm
c) Ressecção em cunha envolvendo o câncer com uma margem de 2,0 cm
d) Lobectomia pulmonar
Resposta
Nesta questão, um paciente com câncer de pulmão avançado demonstra a importância do estadiamento preciso. O tratamento recomendado é quimioterapia e radioterapia, refletindo a necessidade de uma abordagem sistêmica para doenças avançadas. Este caso sublinha a importância do tratamento multimodal em oncologia. Por fim, sabemos que o padrão ouro para o câncer e a lobectomia pulmonar, por isso o gabarito dessa questão é o Item D.
3. UNICAMP – 2020
Paciente com diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar primário. Realizou tomografia computadorizada: massa sólida periférica em lobo inferior direito com 5 cm de diâmetro, junto à parede torácica com sinais de infiltração da pleura parietal; linfonodos mediastinais homolaterais e contralaterais com 2,5 cm no menor eixo. Qual o tratamento adequado?
a) Lobectomia inferior direita com ressecção da parede torácica
b) Quimioterapia e radioterapia exclusiva
c) Quimioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia
d) Radioterapia exclusiva
Resposta
Aqui, a questão aborda as características tomográficas que sugerem malignidade em nódulos pulmonares. Contornos espiculados são indicativos de malignidade, enquanto calcificação em pipoca sugere benignidade. Para os futuros residentes, esta questão reforça a importância da interpretação cuidadosa de imagens na prática clínica. Por se tratar de doença avançada, é sabido que há necessidade de tratamento sistêmico (quimioterapia) e localizado (radioterapia), não sendo candidato a cirurgia no momento, por isso gabarito da questão é o Item B.
4. UNICAMP – 2024
Mulher, 55a, com antecedente de colectomia direita por adenocarcinoma de cólon apresenta após um ano de seguimento, lesão única de 2 cm em lobo inferior direito. QUAL A AFIRMAÇÃO ESTÁ CORRETA EM RELAÇÃO ÀS METÁSTASES PULMONARES?
a) A concomitância de metástases hepática contraindica a cirurgia nos casos de metástase de carcinoma de cólon
b) O intervalo livre entre o tratamento do tumor primário e o surgimento de metástase menor do que um ano é contraindicação de cirurgia
c) O controle local da neoplasia primária é condição fundamental para elegibilidade ao tratamento cirúrgico
d) O comprometimento linfonodal mediastinal no estadiamento por imagem é indicativo de cirurgia
Resposta
A quarta questão explora a relação entre rouquidão e síndrome de Horner em um paciente com câncer de pulmão. A rouquidão sugere comprometimento linfonodal N 3, destacando a necessidade de considerar metástases linfonodais ao avaliar sintomas neurológicos. Este caso enfatiza a importância do exame físico detalhado e da correlação clínica. A letra A é falsa pois ambas as lesões pulmonares e hepáticas podem ser removidas, em casos específicos. A letra B está incorreta pois é contra indicado a ressecção de metástase pulmonar em tumores primários não tratados. Por fim, a letra D está errada pois é necessário ressecar toda a doença para se considerar a metastasectomia. Então, o gabarito da nossa questão é o Item C.
Seja um MedCofer
Para conquistar a aprovação nas provas de residência, seja um MedCofer! Aqui te ajudaremos na busca da aprovação com conteúdos de qualidade e uma metodologia que já aprovou mais de 20 mil residentes no país!