O ferimento descolante é um trauma de alta intensidade que resulta no cisalhamento da pele, descolando-a dos tecidos profundos.
Como caracterizar os ferimentos descolantes?
Esse mecanismo de lesão compromete a vascularização arterial e/ou venosa. Cerca de 90% dos casos ocorrem nos membros inferiores (MMII). O fechamento primário desses ferimentos está associado a um alto risco de falha e aumento da morbidade. Por isso, o raciocínio inicial raramente será o de realizar o fechamento primário.
Quais os tipos de ferimento descolante?
Trauma Isolado
Nesses casos, o sangramento geralmente é escasso. A hemostasia ocorre pela distensão e cisalhamento local, que provoca uma força de tração. Quando o tecido retorna à sua posição original, ocorre uma trombose dos vasos. É crucial garantir uma visualização completa da lesão, incluindo a eversão da borda e a inspeção da parte inferior, pois a exposição do periósteo, osso ou articulações pode alterar a terapêutica.
Ferimento Descolante Oculto (Morel-Lavallée)
Este tipo de lesão ocorre em planos profundos e, portanto, não apresenta perda tecidual visível. A suspeita clínica é levantada pelo acúmulo de líquidos na região. Na cronificação, pode haver a formação de uma pseudobursa, que é uma cápsula de tecido fibroso que armazena líquido (hemático, seroso ou linfóide), ou a formação de abscesso. O diagnóstico pode ser clínico ou radiológico, utilizando TC ou RNM.
Como proceder?
O tratamento do paciente começa com o algoritmo do ATLS, priorizando a intervenção imediata em lesões que ameaçam a vida. A equipe de cirurgia plástica pode atuar em conjunto para maximizar as chances de salvar o tecido e o membro.
Paciente Instável
Para pacientes instáveis, a estratégia é o Damage Control. A cirurgia é conservadora, focada no desbridamento, e pode ser seguida por uma das três condutas principais:
Fechamento Primário
Esta opção pode atuar como um curativo biológico, protegendo o tecido subcutâneo, muscular e adiposo da exposição. No entanto, há um alto risco de falha do enxerto com necrose, especialmente em feridas maiores. Uma falha pode exigir um novo desbridamento e a utilização de um retalho de outro local do paciente.
Curativo Temporário
É a escolha principal quando o tecido lacerado está contaminado, tornando-o inviável para fechamento primário. O curativo de pressão negativa, por exemplo, é de grande ajuda, pois promove a contração da ferida, retira secreções e espolia bactérias, atuando como uma “terapia ponte” para o tratamento definitivo.
Retirada e Armazenamento do Enxerto
O tecido descolado é retirado, desbastado para se tornar apto para um futuro enxerto. Enquanto o paciente é estabilizado, o tecido pode ser armazenado em banco de tecidos com soro fisiológico, tendo uma validade de 7 dias.
Uma vez que o paciente instável se estabiliza, uma cirurgia revisional é programada, onde pode ser utilizado um retalho ou enxertia.
Paciente Estável
A abordagem começa com a avaliação da viabilidade do retalho. Os sinais a serem verificados incluem:
- Sangramento arterial
- Trombose venosa do plexo subdérmico
- Direção do pedículo (anterógrada/retrógrada)
- Necrose
A manipulação do tecido, incluindo sua eversão, é essencial para revisar a nutrição do plexo subdérmico e o suprimento arterial. A direção do descolamento também é importante, pois um retalho no sentido distal-proximal tem maior probabilidade de sucesso devido à preservação da vascularização.
Após essa avaliação, o retalho é classificado como viável ou inviável. O desbridamento é realizado se houver necessidade. As opções de tratamento são:
- Retalho Inviável: Opta-se por enxertia ou retalho.
- Retalho Viável: Realiza-se o fechamento primário com reposicionamento tecidual.
Em pacientes com traumas vasculares significativos associados, é crucial ficar atento à síndrome compartimental. Nesses casos, uma fasciotomia profilática pode ser indicada para impedir a perda do membro ou do enxerto/retalho.
Tratamento do Descolamento Oculto (Morel-Lavallée)
Lesões Pequenas
O tratamento é conservador, com esvaziamento por punção e curativos compressivos.
Lesões Extensas ou com Perda de Tecido
A abordagem é cirúrgica, incluindo desbridamento, drenagem/aspiração, e a utilização de enxerto ou retalho. A escleroterapia é outra opção. Devido à alta taxa de recorrência, quando a lesão se cronifica em uma pseudobursa, a opção mais comum é a ressecção do conteúdo junto com a cápsula.
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