A Síndrome de Cushing é uma condição médica que se manifesta pelo excesso de cortisol no organismo, confirmado por exames clínicos e laboratoriais. Entre os sintomas visíveis estão estrias violáceas, face arredondada (“lua cheia”), e o acúmulo de gordura na nuca (“giba”).
Causas da Síndrome de Cushing
A Síndrome de Cushing (SC) é uma condição clínica e laboratorial caracterizada por hipercortisolismo, ou seja, o excesso de cortisol no organismo. É crucial não confundir a Síndrome de Cushing com a Doença de Cushing, que é um diagnóstico etiológico, especificamente quando causada por um tumor hipofisário que secreta ACTH.
A principal causa é exógena, resultante do uso prolongado de glicocorticóides. As causas endógenas são classificadas de acordo com a dependência do hormônio adrenocorticotrófico (TH):
ACTH-Dependente (70-80% dos casos)
A superprodução de cortisol é estimulada pelo excesso de ACTH. A causa mais comum é a Doença de Cushing (65-70%), que se deve a um tumor na hipófise. Outras causas incluem a Síndrome do ACTH ectópico (5-10%), a Síndrome do CRH ectópico (<1%) e a Síndrome do ACTH e CRH ectópicos (<1%).
ACTH-Independente (10-20% dos casos)
A produção excessiva de cortisol ocorre independentemente do ACTH. As causas adrenais incluem o adenoma adrenal produtor de cortisol (15-20%), o carcinoma adrenal (5-6%), a hiperplasia adrenal macronodular (<2%) e a doença adrenal nodular pigmentada primária (<2%).
Podemos lembrar também do Pseudo-Cushing, uma condição na qual o paciente apresenta um quadro clínico e/ou laboratorial semelhante à SC, mas com hipercortisolismo apenas leve ou moderado. As causas mais comuns são depressão e etilismo crônico, embora outras condições como obesidade, síndrome do ovário policístico (SOP) e doença renal crônica também possam estar envolvidas. A fisiopatologia está ligada à hiperativação do eixo hipotálamo-hipofisário, levando a um aumento na secreção de CRH e, consequentemente, na elevação do cortisol. A diferenciação com a SC verdadeira exige a eliminação do fator indutor. Outra condição, o Hipercortisolismo Subclínico, é caracterizada pela ausência de sinais e sintomas de hipercortisolismo, mas com evidência laboratorial de produção aumentada de cortisol. Pacientes com essa condição apresentam alta prevalência de HAS e DM2, além de redução da densidade mineral óssea.
Quais os principais achados clínicos?
O hipercortisolismo se manifesta por meio de uma variedade de sinais e sintomas, alguns mais específicos que outros.
- Sinais mais específicos:
- Estrias violáceas > 1 cm.
- Miopatia proximal.
- Fragilidade capilar (equimoses, petéquias).
- Obesidade.
- Pletora facial.
- Fácies em lua cheia.
- Gibosidade (giba de búfalo).
- Sinais inespecíficos:
- Osteopenia e osteoporose: O cortisol inibe a ação dos osteoblastos.
- Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS): Devido ao aumento da reabsorção de sódio e água.
- Diabetes Mellitus (DM) e resistência à insulina: O cortisol é um hormônio contrarregulador da insulina.
- Dislipidemia: Ocorre devido ao comprometimento da ação da insulina, resultando em menor armazenamento de ácidos graxos livres e triglicerídeos.
- Irregularidades menstruais, hipogonadismo hipogonadotrófico, amenorreia e perda da libido: Resultam do feedback negativo do excesso de cortisol sobre ACTH, FSH e LH.
- Hirsutismo, acne e alopecia androgênica: Relacionados aos andrógenos adrenais.
- Infecções de repetição: Causadas pela redução da imunidade.
- Manifestações psiquiátricas: Incluem depressão, agitação, insônia e psicose.
- Hiperpigmentação cutâneo mucosa: Observada nos casos de SC ACTH-dependentes devido ao aumento da produção de MSH.
A investigação laboratorial do hipercortisolismo deve ser iniciada em pacientes com hipercortisolismo clínico, morbidades anormais para a idade (como osteopenia, osteoporose ou HAS secundária), crianças com ganho de peso e retardo do crescimento, ou incidentalomas adrenais e hipofisários associados ao quadro clínico.
Diferença entre Síndrome de Cushing e Doença de Cushing
A doença e a síndrome de Cushing são relacionadas ao excesso de cortisol no corpo, entretanto, a causa é o que diferencia elas.
A síndrome é um termo geral para qualquer condição com excesso de cortisol no corpo, já a doença é um tipo específico da síndrome de cushing.
Como deve ser feito o Diagnóstico?
O diagnóstico laboratorial do hipercortisolismo se baseia em três testes principais. A confirmação da SC requer que pelo menos dois desses exames estejam alterados, em conjunto com o quadro clínico:
- Cortisol pós-supressão com 1 mg de dexametasona: Em um indivíduo normal, a dexametasona inibe o eixo corticotrópico, levando à supressão do cortisol. Na SC, o cortisol pós-teste é maior que 1,8 µg/dL, indicando a falha na supressão.
- Cortisol livre urinário de 24h: Aumentado em 2-3 amostras, indicando a produção total de cortisol ao longo do dia.
- Cortisol salivar à meia-noite: Aumentado em 2-3 amostras, pois o cortisol estaria normalmente em seu nível mais baixo nesse horário do ciclo circadiano.
Se apenas um desses exames estiver alterado ou for inconclusivo, testes mais específicos são realizados, como o cortisol sérico à meia-noite e o teste de supressão com 2 mg/dia de dexametasona por 48 horas.
Após a confirmação da SC, o próximo passo é determinar se a causa é ACTH-dependente ou independente através da dosagem de ACTH. Níveis de ACTH menores que 10 pg/mL indicam uma causa ACTH-independente (adrenal). Níveis normais ou aumentados (> 20 pg/mL) sugerem uma causa ACTH-dependente (hipofisária ou ectópica).
A Síndrome de Cushing é grave?
Sim, a Síndrome de Cushing pode ser grave e fatal se não for diagnosticada e tratada adequadamente. As compliações podem ser:
- Problemas cardiovasculares: Pressão alta, doenças cardíacas, derrame e insuficiência cardíaca.
- Distúrbios metabólicos: Resistência à insulina, diabetes tipo 2.
- Problemas ósseos: Osteoporose e fraturas.
- Infecções: O sistema imunológico fica comprometido, aumentando a suscetibilidade a infecções.
- Impactos psicológicos: Ansiedade, depressão e alterações no humor.
- Problemas reprodutivos: Infertilidade e disfunções sexuais.
Tratamento da Síndrome de Cushing
O tratamento de escolha para a Síndrome de Cushing é cirúrgico, visando a causa subjacente da doença.
- Adenoma Adrenal Produtor de Cortisol: O tratamento é a adrenalectomia unilateral por videolaparoscopia.
- Carcinoma Adrenal: A adrenalectomia unilateral é o procedimento de escolha, muitas vezes complementada com quimioterapia (mitotano) e radioterapia.
- Hiperplasia Adrenal Macronodular: Tratada com adrenalectomia unilateral da glândula maior, podendo ser acompanhada pela ressecção parcial da glândula contralateral.
- Doença de Cushing (adenoma hipofisário): O tratamento é a ressecção neurocirúrgica do tumor, geralmente por via transesfenoidal.
O tratamento medicamentoso é utilizado para controlar os sinais e sintomas do hipercortisolismo, mas não resolve a causa-base da doença. O Cetoconazol é um dos medicamentos mais comuns, pois inibe a esteroidogênese adrenal e gonadal, e tem um rápido início de ação. Outras opções incluem etomidato, mitotano, cabergolina e pasireotide.
Qual especialista trata a Síndrome de Cushing?
A Síndrome de Cusing é diagnosticada por um endocrinologista, o especialista em doenças e distúrbios hormonais. Esse profisional que irá diagnosticar e recomendar o melhor plano de tratamento.
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