Como evitar a Iatrogenia no Idoso: Cascata Terapêutica e Critérios de Beers

Por
Kiara Adelino
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A iatrogenia é definida como qualquer doença ou estado mórbido decorrente da intervenção da equipe de saúde, resultando em consequências prejudiciais ao paciente.

É crucial diferenciar a iatrogenia do erro médico (infração ética/legal):

  • Iatrogenia: O procedimento, a medicação ou a internação estão bem indicados. Contudo, o paciente evolui com complicações inerentes à intervenção.
  • Erro Médico: Envolve imperícia, imprudência ou negligência.

Classificação das Iatrogenias

As iatrogenias podem ocorrer em diversos cenários:

  1. De Ocorrência: Quedas intra-hospitalares, lesões por pressão, infeções hospitalares.
  2. Diagnósticas: Complicações de exames, como insuficiência renal por contraste, anafilaxia ou desidratação pós-preparo de colonoscopia.
  3. Terapêuticas: O foco principal desta aula, envolvendo reações a medicamentos e polifarmácia.

Iatrogenia Terapêutica e a “Cascata”

A Reação Adversa a Medicamentos (RAM) é qualquer efeito prejudicial que ocorra em doses habituais utilizadas para profilaxia ou tratamento.

Ponto de Atenção: Muitas vezes, uma RAM apresenta-se como uma “Síndrome Geriátrica” ou um novo sintoma, levando ao erro de diagnóstico.

  • Exemplo: Confusão mental causada por ciprofloxacina; Incontinência urinária causada por diuréticos; Quedas causadas por anticolinérgicos.
Fluxograma de tratamento medicamentoso. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof.

Polifarmácia

  • Conceito Clássico: Uso de 5 ou mais medicamentos.
  • Conceito Clínico: Uso de mais medicamentos do que os clinicamente indicados ou uso de pelo menos um medicamento potencialmente inapropriado (MPI).
  • A prevalência em internados pode chegar a 84%.

A Cascata Iatrogênica

É a situação onde um efeito adverso de um fármaco é interpretado incorretamente como uma nova condição médica, levando à prescrição de outro fármaco, expondo o paciente a novos riscos.

Exemplo Clássico de Cascata:

  1. Paciente hipertenso inicia Bloqueador de Canal de Cálcio (ex: Anlodipina).
  2. Desenvolve Edema de Membros Inferiores (efeito adverso, não nova doença).
  3. Médico prescreve Diurético de Alça (Furosemida) para o edema.
  4. Paciente desenvolve Incontinência Urinária ou Urgência.
  5. Médico prescreve Antiespasmódico Urinário (Oxibutinina – anticolinérgico).
  6. Paciente evolui com Delirium ou défice cognitivo.
Representação da cascata iatrogênica. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof. 

Medicamentos potencialmente inapropriados (Critérios de Beers)

São fármacos cujo risco de reações adversas supera os benefícios em idosos, existindo alternativas mais seguras. Abaixo, os principais grupos a evitar:

Sistema Nervoso Central e Dor

  • Benzodiazepinas: Evitar (curta e longa ação). Aumentam risco de quedas, fraturas, delirium e declínio cognitivo. Idosos têm sensibilidade aumentada.
  • Anticolinérgicos/Anti-histamínicos (1ª geração): Ex: Prometazina, Dimenidrinato. Risco de confusão, boca seca, obstipação.
  • Antipsicóticos: Evitar demência (aumentam mortalidade e risco de AVC), exceto se esquizofrenia ou bipolaridade.
  • Hipnóticos “Z” (Zolpidem): Eventos adversos similares às benzodiazepinas (delirium, quedas).
  • AINEs (Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenac): Risco de hemorragia gastrointestinal, lesão renal e aumento da PA.
  • Meperidina: Neurotoxicidade e delirium.

Cardiovascular

  • Alfa-bloqueadores (Doxazosina): Evitar anti-hipertensivo (risco de hipotensão ortostática).
  • Alfa-agonistas centrais (Clonidina, Metildopa): Alto risco de efeitos no SNC e bradicardia.
  • Digoxina: Evitar doses > 0,125 mg/dia (toxicidade).
  • Amiodarona: Toxicidade superior a outros antiarrítmicos na fibrilhação auricular.

Endócrino e Gastrointestinal

  • Sulfonilureias de longa ação (Glibenclamida, Clorpropamida): Risco de hipoglicemia prolongada.
  • Insulina (Escala Móvel): Risco de hipoglicemia sem melhoria do controle.
  • Metoclopramida: Efeitos extrapiramidais e discinesia tardia.
  • IBP (Omeprazol): Evitar uso > 8 semanas (risco de C. difficile, osteopenia), exceto em alto risco ou esófago de Barrett.
  • Óleo Mineral: Risco de broncoaspiração.

Prevenção e manejo

A prevenção da iatrogenia baseia-se na revisão constante da terapêutica.

Medidas Fundamentais:

  1. Diagnóstico Correto: Reavaliar diagnósticos antigos e evitar a inércia terapêutica.
  2. Risco x Benefício: Avaliar sempre a indicação precisa.
  3. Função Orgânica: Monitorar função renal, hepática e estado nutricional.
  4. Medidas Não Farmacológicas: Devem ser a primeira linha sempre que possível.
  5. Ferramentas: Utilizar Micromedex, Medscape ou ePocrates para checar interações.

Regra de Ouro na Geriatria:“Start low, go slow, but go!” (Comece com doses baixas, aumente devagar, mas trate se necessário).

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