Hiperplasia Adrenal Congênita: fisiopatologia, espectro clínico e mais!

A Hiperplasia Adrenal Congênita é uma doença autossômica recessiva muito presente nas provas de residência para Pediatria. Ela se caracteriza por um defeito na esteroidogênese adrenal. A forma mais comum (>90% dos casos) é a deficiência da enzima 21-hidroxilase (21-OHase).

Fisiopatologia: O “Efeito Gargalo”

Para entender a clínica, é preciso visualizar o córtex adrenal dividido em três zonas funcionais, onde o colesterol é o substrato inicial:

1. Zona Glomerulosa: Produz Aldosterona (regulação hidroeletrolítica).
2. Zona Fasciculada: Produz Cortisol (metabolismo e resposta ao estresse).
3. Zona Reticulada: Produz Androgênios (DHEA, Androstenediona).

O Bloqueio da 21-Hidroxilase

A enzima 21-OHase é fundamental para a síntese de Aldosterona e Cortisol. Sua deficiência cria um bloqueio:

1. Défice: Não há produção adequada de Cortisol e Aldosterona.
2. Acúmulo: Os precursores anteriores ao bloqueio acumulam-se, sendo o principal marcador a 17-Hidroxiprogesterona (17-OHP).
3. Desvio (Shunt): O excesso de 17-OHP é desviado para a única via livre: a produção de androgênios na zona reticulada.
4. Hiperplasia: A falta de Cortisol elimina o feedback negativo no hipotálamo/hipófise → aumento do CRH e ACTH→  estímulo contínuo e crescimento (hiperplasia) da glândula adrenal.

Espectro Clínico

A gravidade depende da atividade enzimática residual.

Forma Clássica Perdedora de Sal (Grave)

Representa 75% dos casos clássicos. Atividade enzimática < 2%.

• Fisiopatologia: Ausência quase total de Cortisol e Aldosterona.
• Quadro Clínico: Virilização pré-natal. Ocorre a “Crise Adrenal” clássica entre a 2ª e 3ª semana de vida (10-14 dias).
• Sinais de Alarme: Vômitos (confundidos com refluxo ou estenose de piloro), desidratação grave, hipotensão e choque.
• Laboratório Crítico:
  • Hiponatremia (Perda de Na+).
  • Hipercalemia (Retenção de K+).
  • Acidose Metabólica (Retenção de H+).
  • Hipoglicemia (Falta de Cortisol).

Forma Clássica Virilizante Simples

Atividade enzimática residual de 3-7%.

• Fisiopatologia: Produção de Aldosterona suficiente para evitar a perda de sal, mas Cortisol insuficiente.
• Quadro Clínico: Virilização pré e pós-natal devido ao excesso de androgênios.
  • Meninas: Ambiguidade genital ao nascer (clitoromegalia, fusão de lábios – Escala de Prader).

• Meninos: Genitália normal ao nascer, mas com virilização pós-natal (aumento do pênis, pubarca precoce, acne, voz grave).
• Crescimento: Estirão inicial rápido, mas fechamento precoce das epífises → Baixa estatura final.

Forma Não Clássica (Tardia)

É a forma mais leve. Aldosterona e Cortisol normais às custas de hiperestímulo.

• Quadro Clínico: Assintomática ao nascer. Na infância/adolescência surge pubarca precoce, hirsutismo, acne severa e irregularidade menstrual (mimetiza Síndrome dos Ovários Policísticos).

Diagnóstico e Triagem Neonatal

Teste do Pezinho (Triagem)

Dosagem de 17-OH-Progesterona (17-OHP) em sangue seco, coletado idealmente entre o 3º e 5º dia de vida.

• Interpretação e Armadilhas:
  • Falso Positivo: Prematuridade, baixo peso, estresse perinatal (a adrenal do prematuro é imatura e produz mais andrógenos naturalmente).
  • Falso Negativo: Uso de corticoides pela mãe na gestação ou coleta muito precoce (< 48h).

Confirmação Diagnóstica

Se a triagem for alterada, solicitar dosagem sérica de: 17-OHP, Cortisol, Androstenediona, Testosterona e Eletrólitos (Na, K).

• Genitália Atípica: Solicitar cariótipo (para diferenciar menina virilizada de menino criptorquídico) e USG pélvica.

Tratamento Crônico

O objetivo é repor os hormônios deficientes e suprimir o ACTH para frear a produção de androgênios.

1. Glicocorticoide (Hidrocortisona): Droga de escolha na infância.
   • Dose: 10-15~mg/m2/dia (dividido em 3 tomadas).
   • Por que Hidrocortisona? Tem meia-vida curta e menor impacto negativo no crescimento ósseo comparada à prednisona ou dexametasona.
2. Mineralocorticoide (Fludrocortisona): Para formas perdedoras de sal.
   • Dose: 100-200~mcg/dia
3. Suplementação de Sal (NaCl): 1 a 2g/dia até o início da introdução alimentar.

Ajuste de dose em situações de estresse

Em casos de febre, trauma ou cirurgia, a demanda de cortisol aumenta. O paciente não consegue responder a esse estresse.

• Conduta: Dobrar ou triplicar a dose de Hidrocortisona. Se houver vômitos, administrar Hidrocortisona endovenosa (100mg/m2).

Manejo da Crise Adrenal (Emergência)

A crise perdedora de sal é uma emergência com risco de vida. Memorize os “5 S” do tratamento:

1. Support (Suporte): Monitorização cardíaca, acesso venoso, estabilização (MOVE).
2. Salt (Sal/Volume): Expansão volêmica vigorosa com Soro Fisiológico 0,9% (para corrigir a hipovolemia e hiponatremia).
3. Sugar (Açúcar): Correção da hipoglicemia.
4. Steroids (Esteroides): Hidrocortisona em dose de ataque (100mg/m2 EV). Não usar outros corticoides de início pois a hidrocortisona tem efeito mineralocorticoide também.
5. Search (Busca): Investigar o fator desencadeante (infecção, má adesão, etc.).

 Seguimento Ambulatorial

O monitoramento visa evitar o avanço da idade óssea (sinal de tratamento insuficiente e excesso de androgênios) e a Síndrome de Cushing iatrogênica (excesso de tratamento).

• Crescimento: Monitorar velocidade de crescimento e RX de idade óssea.
• Cirurgia: Em meninas virilizadas, pode-se indicar clitoroplastia ou correção do seio urogenital.

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