No mês de Dezembro de 2025, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou formalmente o uso do Metalyse (sendo a Tenecteplase o princípio ativo) para o manejo do AVC isquêmico (AVCi) agudo no Brasil.
Por que usar?
Por muitos anos, a Tenecteplase (TNK) foi uma medicação de uso exclusivo da cardiologia. Mas, uma variedade de estudos foi realizada para testar a aprovação do tratamento trombolítico também no AVCi.
O estudo de mortalidade ASSENT 2 demonstrou que a tenecteplase (TNK) é terapeuticamente equivalente ao alteplase na redução da mortalidade e que o uso dela está associado à incidência significativamente menor de hemorragias não cranianas.
No ASSENT 3 foi visto que o regime de dose baixa de heparina não fracionada ajustada ao peso corpóreo concomitante com tenecteplase resulta em menos sangramento sistêmico, mas taxas similares de Hemorragia Intracraniana (HIC) comparado ao regime posológico mais agressivo de heparina não fracionada, sem perda de eficácia.
No estudo ASSENT 3 PLUS, foi avaliado o cenário pré-hospitalar do uso da Metalyse. Como “tempo é cérebro”, quanto mais cedo administrar a TNK, maior chance de salvar o tecido isquêmico, e, em comparação com a heparina não fracionada, a enoxaparina apresentou uma redução representativa das com complicações isquêmicas. Contudo, o estudo identificou um efeito colateral importante para os idosos com mais de 75 anos: um aumento significativo de sangramento maior e HIC quando se usou a dose cheia de TNK com Enoxaparina nessa faixa etária.
Já no estudo STREAM foi desenhado um estratégia fármaco-invasiva de tratamento fibrinolítico precoce com TNK mais terapia adicional antiplaquetária e anticoagulante, seguida de angiografia dentro de 6-24 horas ou intervenção coronariana d resgate versus uma estratégia de ICP primária padrão. Após a redução da dose de tenecteplase pela metade em pacientes de pelo menos 75 anos não houve mais hemorragia intracraniana, mostrando os intervalos de limite de confiança das doses.
Com certeza, a facilidade de administração da tenecteplase representa uma vantagem adicional, sobretudo no tratamento pré-hospitalar. Mas o desfecho primário de eficácia é uma variável composta:
Desfecho Composto = Morte + Reinfarto + Isquemia Refratária
Por isso, a dose deve ser ajustada com atenção para cada paciente e caso específico de comorbidades e histórico prévio.
O que é o Metalyse?
O trombolítico é um ativador recombinante de plasminogênio específico para fibrina, derivado do ativador do plasminogênio tecidual humano por meio de modificações em três posições da estrutura da proteína.
A tenecteplase se liga à fibrina, componente do trombo, e seletivamente converte o plasminogênio ligado ao trombo em plasmina, a qual degrada a matriz de fibrina do trombo. Esse componente apresenta maior especificidade à fibrina e maior resistência à ativação por seu inibidor endógeno (PAI-1), comparado ao t-PA humano.
De acordo com estudos citológicos, a tenecteplase é eficaz para dissolver coágulos sanguíneos, quando administrado em um único bólus intravenoso.
Após administração por bolus i.v. de 30 mg de tenecteplase em pacientes com infarto agudo do miocárdio, a concentração plasmática inicial estimada de tenecteplase foi 6,45 ± 3,60 µg/mL (média ± DP). A fase de distribuição representa 31% ± 2.
O tenecteplase é retirado da circulação ao se ligar especificamente a receptores hepáticos, sendo posteriormente catabolizado em pequenos peptídeos. A ligação aos receptores hepáticos, entretanto, é menor quando comparado ao t-PA humano, resultando numa meia-vida prolongada. Mas é importante ressaltar que maior peso corpóreo resultou em aumento moderado na depuração do tenecteplase e o aumento da idade resultou numa leve diminuição na depuração. Normalmente, as mulheres apresentam depuração menor que os homens, o que pode ser explicado pelas mulheres geralmente apresentarem peso corpóreo menor que os homens.
Quais as contraindicações?
Não é indicado que pacientes com essas características sejam submetido ao s Metalyse:
- Pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula da forma ativa da tenecteplase
- Risco de hemorragia: distúrbios hemorrágicos nos últimos 6 meses, hepatopatias graves, hipertensão arterial não controlada, lesão no sistema nervoso central, etc.
- Cirurgia de grande porte ou traumatismo grave nos últimos 2 meses
- Pacientes recebendo tratamento anticoagulante oral efetivo
- Acidente vascular cerebral hemorrágico ou acidente vascular cerebral de origem desconhecida em qualquer momento
As formulações de 40 mg e 50 mg são de uso exclusivo para o protocolo de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). No cenário do Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico, a única apresentação indicada para garantir a margem de segurança terapêutica e reduzir riscos hemorrágicos é a de 25 mg.
A complicação mais comum de acontecer no tratamento com Metalyse é o sangramento, uma vez que o uso concomitante de outras substâncias ativas que afetam a coagulação ou função plaquetária (por exemplo heparina) pode contribuir para a ocorrência de sangramento. Por isso, o tratamento trombolítico requer cuidadosa atenção a todos os possíveis locais de sangramento ( com atenção aqueles após inserção de cateter, punção arterial e venosa, dissecção e punções com agulhas).
Se ocorrerem sangramentos maiores, devemos primariamente interromper a infusão concomitante de heparina. Caso a heparina tenha sido administrada nas últimas 4 horas, devemos considerar o uso de protamina para neutralizar o efeito anticoagulante. Se ainda assim o paciente não responder às medidas conservadoras, é indicado o uso criterioso de produtos de transfusão (como crioprecipitados, plasma fresco congelado e plaquetas, que devem ser avaliados conforme clínica e análise laboratorial do paciente).
Como deve ser a administração?
Na Metalyse de 40 mg, cada frasco ampola contém 8000U (40 mg) de tenecteplase e cada seringa pré-carregada contém 8 mL de água para injetáveis. Já na Metalyse 50 mg, cada frasco ampola contém 10000U (50 mg) de tenecteplase e cada seringa pré carregada contém 10 mL de água para injetáveis.
Para cada mL de solução reconstituída contém 5 mg de tenecteplase e os excipientes: arginina, ácido fosfórico, polissorbato 20 e água para injetáveis. A potência do tenecteplase é expressa em unidades (U), baseando-se num padrão de referência específico para tenecteplase, e não pode ser comparada com as unidades utilizadas para outros agentes trombolíticos.
Diferente do infarto, no AVC isquêmico tem dose estrita padrão:
0,25 mg/kg de peso corporal.
Independente se o paciente pesa mais de 100 kg, a dose limite máxima é de 25 mg para o AVCi.
O trombolítico vem em um frasco-ampola com pó liofilizado e uma seringa preenchida com diluente. A solução deve ser límpida e incolor a levemente amarelada. A administração é exclusivamente intravenosa, em um único bolus administrado em um período de 5 a 10 segundos.
Diferente da alteplase que exige 10% em bolus e 90% em bomba de infusão de 1 hora, a TNK é injetada manualmente pela enfermagem ou pelo médico diretamente no acesso venoso. Uma característica interessante é que a tenecteplase é incompatível com soluções de Glicose (Dextrose). Se houver resíduos de glicose no equipamento, o medicamento pode precipitar.
Qual a aplicabilidade dessa mudança?
aprovação da ANVISA sinaliza uma troca de compostos no tratamento do AVCi que pode beneficiar tanto o paciente quanto o próprio sistema de saúde. Como a TNK usa um bólus único, as bombas de infusão são menos requeridas para os quadros de AVCi e ficam disponíveis para outros serviços de emergência, como a aplicação de noradrenalina ou sedação.
Além disso, o transporte de pacientes trombolíticos ficou mais fácil, sem o uso da bomba de infusão ligada em uma ambulância de transferência de uma unidades sem sistema para trombectomia para uma com sistema completo, por exemplo.
Embora já esteja aprovada para comercialização, a Metalyse ainda depende da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) para ser aplicada em larga escala no SUS. Apesar do elevado custo da TNK, estudos brasileiros mostram que a economia gerada pela redução de tempo de ocupação dos leitos de emergência e a não necessidade de bombas de infusão tornam o tratamento economicamente viável. Mas, enquanto a CONITEC não der o parecer favorável e o Secretário de Ciência e Tecnologia não ratificar, o uso no SUS fica restrito a protocolos de pesquisa ou verbas estaduais específicas.
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