Entendendo o Desenvolvimento Neuropsicomotor Infantil

O exame neurológico pediátrico possui particularidades que o distinguem fundamentalmente da avaliação do adulto. A principal delas é a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), um processo dinâmico que reflete a maturação do sistema nervoso. Compreender suas fases é essencial para a prática neurológica e pediátrica.

Sempre que possível, a avaliação deve ser realizada com a criança descansada e alimentada, especialmente nos primeiros meses de vida.

1. Princípios da Maturação Neurológica

O DNPM segue duas direções principais que guiam nossa avaliação:

1. Sentido Craniocaudal: O desenvolvimento neuromotor se inicia na cabeça e progride para os membros inferiores. Por isso, a criança primeiro firma a cabeça, depois o tronco e, por fim, adquire a marcha.
2. Sentido Posteroanterior: A maturação cerebral segue uma lógica similar. A criança primeiro fixa o olhar (função da região occipital) para depois manipular objetos (função da região frontal).

Para pacientes prematuros, é fundamental utilizar a “idade corrigida” durante a avaliação. A avaliação formal baseia-se em marcos definidos, como os da escala de desenvolvimento Denver II.

Fonte

2. Principais Marcos do Desenvolvimento

Os marcos são divididos em áreas funcionais. A seguir, destacamos os principais:

• Social

• 2 meses: Sorriso social.
• 3 meses: Reconhece a mãe.
• 10 meses: Apreensão a estranhos.
• 15 meses: Dá tchau, bate palmas.
• 18 meses: Imita atividades diárias.

•  Motor

• 4 meses: Sustento cefálico.
• 6 meses: Senta com apoio.
• 9 meses: Senta sem apoio.
• 9 meses: Pinça superior (movimento de pinça com os dedos).
• 10 meses: Fica em pé com apoio.
• 18 meses: Anda sem apoio.

• Linguagem

• 6 meses: Lalação (produção de sons silábicos).
• 12 meses: Primeiras palavras.
• 18 meses: Palavra-frase (usa uma palavra para expressar uma ideia completa).
• 2 anos: Junta duas palavras.
• 3 anos: Frases gramaticais.

3. Avaliação da Cognição Infantil

A avaliação neuropsicológica formal é idealmente realizada após os 6 anos de idade. Em crianças mais novas, a cognição pode ser avaliada informalmente.

Uma alternativa útil para neurologistas e pediatras é a análise das fases do desenho infantil, que segue um padrão uniforme de desenvolvimento:

• 2 anos: Fase da “Garatuja” (rabiscos).
• 3 anos: O círculo torna-se um símbolo universal (representa quase tudo).
• 3 anos: Primeira tentativa de figura humana (um círculo com duas pernas).
• 4-5 anos: A figura humana ganha mais detalhes; os desenhos começam a representar histórias ou eventos.
• 6-7 anos: Fase da paisagem (linha azul superior para o céu, linha verde inferior para o chão).
• 8-10 anos: Fase do realismo (a criança busca desenhar as coisas com mais detalhes).
• 12+ anos: Fim do período artístico, muitas vezes por frustração de não conseguir desenhar as coisas como são vistas.

4. Reflexos Primitivos

Os reflexos primitivos são respostas automáticas e estereotipadas a estímulos externos. Sua presença ao nascimento demonstra a integridade do sistema nervoso central.

Eles devem ser inibidos ao longo dos primeiros meses, sendo substituídos pelos reflexos posturais. A persistência de um reflexo primitivo é um sinal de atraso na maturação neurológica.

Principais Reflexos Primitivos:

• Reflexo de Moro:
  • Estímulo: Queda súbita da cabeça.
  • Resposta: Extensão e abdução dos membros superiores, seguida de choro.
  • Período: Surge entre 28-32 semanas de gestação e desaparece até o 6º mês de vida. Uma resposta assimétrica pode indicar lesão periférica (ex: paralisia de plexo braquial).

Reflexo de Moro. Fonte: Semiologia Neurológica UNICAMP.

• Reflexo de Sucção:
  • Estímulo: Estimulação dos lábios.
  • Resposta: Sucção vigorosa.
  • Período: Desaparece por volta do 6º mês. Sua ausência é sinal de disfunção neurológica grave.
• Reflexo de Busca (Rooting):
  • Estímulo: Estimulação da face ao redor da boca.
  • Resposta: Rotação da cabeça para “buscar” o objeto.
• Reflexo Tônico-Cervical Assimétrico (Reflexo do Esgrimista):
  • Estímulo: Rotação da cabeça (com o tronco estabilizado).
  • Resposta: Extensão do membro superior ipsolateral à rotação e flexão do membro superior contralateral.
  • Período: A persistência após os 3 meses pode indicar atraso no DNPM.
• Preensão Palmar:
  • Estímulo: Pressão na palma da mão.
  • Resposta: Flexão dos dedos.
  • Período: Persistência após os 6 meses pode ser anormal.

Pressão Plantar. Fonte: Semiologia Neurológica UNICAMP.

• Reflexo de Galant (Encurvamento do Tronco):
  • Estímulo: Estímulo tátil na região dorsolateral.
  • Resposta: Encurvamento do tronco ipsolateral ao estímulo.
• Reflexo de Colocação (Placing ou da Escada):
  • Estímulo: Estímulo tátil no dorso do pé.
  • Resposta: Elevação do pé, como se subisse um degrau.
  • Nota: É o único reflexo primitivo que possui integração cortical.

5. Reflexos Posturais

À medida que os reflexos primitivos desaparecem, surgem os reflexos posturais. São movimentos automáticos que mantêm a posição e o equilíbrio do corpo, modulando o tônus muscular.

• Reflexo de Landau:
  • Estímulo: Bebê suspenso na posição prona.
  • Resposta: Elevação da cabeça acima do tronco, retificação do tronco e extensão das pernas. Se a cabeça for fletida, as pernas também fletem.
  • Período: Presente a partir dos 4-5 meses. É fundamental para sentar e andar.

Reflexo de Landau. Fonte: Semiologia Neurológica UNICAMP.

Apoio Lateral:

Estímulo: Lateralização do tronco do bebê sentado.

Resposta: Extensão do braço ipsolateral à queda, com apoio da palma da mão.

Período: Presente a partir dos 6-8 meses.

Manobra do Paraquedas:

Estímulo: Suspensão súbita em decúbito ventral (simulando queda).

Resposta: Extensão dos membros superiores.

Integrando os achados

Reflexo Cutâneo Plantar: Deve ser em flexão a partir do momento em que o lactente adquire a marcha.

Tônus Muscular: No primeiro ano de vida, o tônus varia de flexor (RN a termo) para hipotônico (entre 6-8 meses), antes de atingir a normalidade. A manobra de Landau é útil para diferenciar a hipotonia fisiológica da patológica. A postura de batráquio é um sinal clássico de hipotonia.

Força Muscular: A definição da dominância manual (preferência por uma mão) não deve ocorrer no primeiro ano de vida. Um bebê com menos de um ano que demonstra clara preferência manual pode ter uma hemiparesia contralateral.

Manobra de Gowers: Clássica para avaliar fraqueza muscular proximal. A criança se apoia no solo ou nas próprias coxas para se levantar.