O público pediátrico merece uma atenção especial em diversas patologias, inclusive o choque. A compreensão de sua fisiopatologia, diagnóstico e manejo, especialmente com o uso de drogas vasoativas (DVAs), é fundamental para o sucesso do tratamento.
O que é Choque?
O choque é uma condição clínica grave caracterizada por uma inadequação entre a oferta e a demanda metabólica de oxigênio nos tecidos. Isso resulta em hipoperfusão celular. Para compensar o quadro, o organismo utiliza o metabolismo anaeróbico, o que aumenta os níveis de lactato. Em último caso, a inadequação da oferta de oxigênio e nutrientes, junto com o ambiente acidótico, leva à falência de órgãos e sistemas.
A oferta de oxigênio (DO2) é calculada pela fórmula:
DO2 = DC x (Hb x 1,34 x SatO2) + 0,003 x PaO2
O débito cardíaco (DC), por sua vez, é o produto da frequência cardíaca (FC) e do volume sistólico (VS).
Quais os tipos de Choque?
O choque pode ser classificado de diversas maneiras para auxiliar no diagnóstico e tratamento:
Fisiopatológica
- Choque Compensado: A pressão arterial está adequada, mas já existem sinais de hipoperfusão tecidual.
- Choque Hipotensivo: A pressão arterial sistólica está abaixo do percentil 5 (p5), e sinais de hipoperfusão são evidentes.
- Choque Irreversível: Ocorre a falha dos mecanismos de compensação e a consequente falência de múltiplos órgãos.
Clínica
- Choque Frio: Caracterizado por vasoconstrição secundária e redução do débito cardíaco. Os sinais incluem extremidades frias, palidez, pele mosqueada (moteada), tempo de enchimento capilar lento e pulsos finos.
- Choque Quente: Caracterizado por vasodilatação e aumento do débito cardíaco. Os sinais clínicos incluem extremidades quentes, tempo de enchimento capilar rápido (em flush), pulsos amplos e pressão de pulso elevada.
Etiológica (causa)
- Hipovolêmico: Causado pela perda de sangue (hemorrágico) ou de fluidos (não hemorrágico).
- Obstrutivo: Devido a uma obstrução do fluxo sanguíneo, como no tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar (TEP) ou pneumotórax hipertensivo.
- Cardiogênico: Resultante de disfunção cardíaca.
- Distribuitivo: Causado por vasodilatação generalizada, como no choque séptico, anafilático ou neurogênico.
- Dissociativo: Quando as hemácias não conseguem liberar oxigênio adequadamente aos tecidos.
Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
O diagnóstico do choque é feito por meio da avaliação clínica, anamnese e exames complementares, como o ecocardiograma (POCUS – ultrassonografia Point of Care). O tratamento é multifacetado e busca otimizar a oferta de oxigênio e reduzir a demanda metabólica. Já discutimos um pouco sobre a assistência após o choque em pacientes em geral, mas na pediatria temos mais alguns detalhes:
- Otimizando a Oferta:
É fundamental aumentar o débito cardíaco com volume (cristaloides) ou drogas vasoativas (DVAs). Podemos também, aumentar a oferta de O2 com aumento da fração inspirada de O2 (FiO2) e/ou transfusão de hemácias.
- Reduzindo a Demanda:
Realizamos sedação, analgesia e intubação orotraqueal (IOT), além do controle de temperatura e suporte nutricional.
Como fazer o uso de Drogas Vasoativas (DVAs)?
As DVAs agem em receptores adrenérgicos (ligados à proteína G) para otimizar a hemodinâmica.
Noradrenalina (Norepinefrina)
Tem ação predominante em receptores alfa-1, causando vasoconstrição. É indicada para choque séptico em adolescentes e adultos (choque quente).
Adrenalina (Epinefrina)
Ação mista, predominando em receptores beta-1 (aumenta contratilidade e frequência cardíaca) em doses mais baixas e em receptores alfa-1 (vasoconstrição) em doses mais altas. É indicada no choque séptico, principalmente na presença de disfunção cardíaca (choque frio).
Dopamina
Sua ação é dose-dependente. Doses baixas atuam em receptores D1 e D2 (vasodilatação esplâncnica), intermediárias em beta-1 (aumenta contratilidade e frequência) e altas em alfa-1 (vasoconstrição). Atualmente, é mais utilizada em neonatologia.
Dobutamina
Tem ação beta-agonista predominante (beta-1 > beta-2). Aumenta a contratilidade e frequência cardíaca com vasodilatação sistêmica. É a droga de escolha para choque cardiogênico.
Milrinone
É um inibidor da fosfodiesterase 3, com efeito inotrópico e lusotrópico, além de vasodilatação sistêmica e pulmonar. Indicado em choque cardiogênico, disfunção miocárdica e hipertensão pulmonar.
Vasopressina
Atua em receptores V1a, causando vasoconstrição. É indicada em choque refratário.
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