Fraturas no Adulto: Princípios de Avaliação, Classificação e Conduta Terapêutica

No atendimento ao politraumatizado ou ao trauma ortopédico isolado, a fratura é a manifestação visível de uma transferência de energia cinética. Para o médico generalista e o residente, o desafio não é apenas diagnosticar a quebra do osso, mas compreender a “personalidade da fratura”. 

1. Avaliação Inicial do Paciente

A abordagem inicial segue mandatoriamente o ATLS (Advanced Trauma Life Support). Lembre-se: lesões ortopédicas podem ser fatais (ex: fraturas de pelve “em livro aberto” ou fêmur bilateral) devido ao choque hipovolêmico.

A propedêutica ortopédica deve ser sistematizada para evitar erros diagnósticos em situações de estresse.

• Anamnese Direcionada:
  • Mecanismo de Trauma: Alta energia (acidentes automobilísticos, quedas de altura) sugere maior dano a partes moles e lesões associadas. Baixa energia (quedas da própria altura) em idosos sugere fraturas patológicas ou por insuficiência (osteoporose).
  • Histórico: Comorbidades (diabetes afeta a cicatrização), uso de anticoagulantes, tabagismo (fator crítico para não-união óssea).
• Exame Físico (A Regra dos 3 Passos):
  • Inspeção: Buscar deformidades, encurtamentos, rotações e, crucialmente, a integridade da pele. Pérola: Uma pequena ferida puntiforme próxima a uma fratura é uma fratura exposta até prova em contrário.
  • Palpação: Crepitação óssea e dor localizada. Avaliar a tensão dos compartimentos musculares (atenção à perna e antebraço).
  • Exame Neurovascular: Deve ser documentado antes e depois de qualquer manobra de redução ou imobilização. Avalie pulsos distais, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade.

• Imagiologia: A “Regra dos Dois”
  • Duas incidências: AP e Perfil (mínimo).
  • Duas articulações: Incluir a articulação acima e abaixo da lesão (para excluir fraturas associadas, ex: fratura de Maisonneuve).
  • Dois membros: Comparar com o lado contralateral em caso de dúvida (especialmente em crianças, mas útil em adultos com anatomia complexa).
  • Dois momentos: Antes e depois de qualquer procedimento (redução/imobilização).
  • Nota: A Tomografia Computadorizada (TC) é padrão-ouro para fraturas articulares (platô tibial, pilão tibial) e do esqueleto axial.

Reconstrução tomográfica do tornozelo com a técnica MPR no plano coronal (de anterior para posterior). Fonte: https://www.mskrad.com.br/post/fratura-de-tillaux-juvenil

Reconstrução tomográfica da tíbia distal com a técnica MPR no plano transversal. Fonte: https://www.mskrad.com.br/post/fratura-de-tillaux-juvenil 

2. Classificações Essenciais: A Linguagem do Ortopedista

A. Estado das Partes Moles

O prognóstico da fratura depende mais das partes moles do que do osso em si.

• Fraturas Expostas (Gustilo e Anderson): Define risco de infecção e necessidade de cobertura.
  • Grau I: Ferida < 1cm, limpa.
  • Grau II: Ferida > 1cm, sem avulsão extensa.
  • Grau III: Lesão extensa, alta energia.
    • IIIA: Cobertura óssea possível com tecidos locais.
    • IIIB: Requer retalho cirúrgico para cobertura (perda de periósteo).
    • IIIC: Lesão arterial com necessidade de reparo vascular.

Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof. 

• Fraturas Fechadas (Tscherne e Oestern): Frequentemente negligenciada, mas vital.
  • C0: Dano mínimo.
  • C1: Abrasão superficial ou contusão.
  • C2: Abrasão profunda, flictenas (bolhas), edema grave. Alerta: Alto risco de Síndrome Compartimental.
  • C3: Desluvamento fechado (Morel-Lavallée) ou esmagamento muscular.

B. Morfologia Óssea (AO/OTA)

Sistema alfanumérico universal. O princípio básico para o generalista é entender a gravidade baseada na complexidade:

• Traço Simples (Tipo A): Uma linha de fratura.
• Cunha (Tipo B): Três ou mais fragmentos, mas com contato ósseo preservado após redução.
• Complexa/Cominutiva (Tipo C): Múltiplos fragmentos, sem contato entre as extremidades principais.

Tipos de fratura conforme gravidade. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof. 

3. Princípios de Tratamento e Tomada de Decisão

A decisão entre tratamento conservador e cirúrgico baseia-se na estabilidade e na biologia.

Tratamento Conservador

• Indicações: Fraturas estáveis, sem desvio ou com desvio aceitável, pacientes sem condições cirúrgicas.
• Métodos: Gesso, talas, tração cutânea/esquelética.
• Mecanismo de Cura: Consolidação Secundária. Ocorre a formação de calo ósseo (inflamação -> calo mole -> calo duro -> remodelação). Requer micro-movimento no foco da fratura para estimular a formação óssea.

Tratamento Cirúrgico (Osteossíntese)

Aqui reside o conceito mais importante para provas de residência: Estabilidade Absoluta vs. Relativa.

1. Estabilidade Absoluta:
   • O que é: Elimina qualquer movimento no foco da fratura. Redução anatômica perfeita + compressão interfragmentar.
   • Implantes: Parafusos de tração e placas de compressão.
   • Cura: Consolidação Primária (sem calo ósseo). O osso cura por remodelagem direta dos sistemas de Havers (“cutting cones”).
   • Indicação: Obrigatória em fraturas articulares (para evitar degraus articulares e artrose futura).
2. Estabilidade Relativa:
   • O que é: Permite micro-movimento controlado no foco da fratura. Redução funcional (alinhamento, comprimento e rotação), sem necessidade de anatomia perfeita dos fragmentos intermediários.
   • Implantes: Hastes intramedulares, placas em ponte, fixadores externos.
   • Cura: Consolidação Secundária (formação de calo ósseo exuberante).
   • Indicação: Padrão ouro para fraturas diafisárias (tíbia, fêmur). Preserva o “hematoma fraturário” e a vascularização periosteal.
3. Controle de Danos (Damage Control Orthopedics – DCO):
   • Em pacientes instáveis (politrauma grave), não se realiza a cirurgia definitiva imediata. Opta-se pela Fixação Externa provisória (rápida, < 30 min, menor sangramento) para estabilizar o paciente na UTI. A conversão para síntese definitiva ocorre quando o paciente recupera sua reserva fisiológica (“janela de oportunidade”).

Foi realizado tratamento provisório com fixador externo transarticular para controle dos tecidos e planejamento cirúrgico. Fonte: https://drleonardorochathomaz.com.br/tratamento-de-fraturas-do-planalto-tibial/ 

4. Complicações (Red Flags)

• Síndrome Compartimental Aguda: Aumento da pressão em um compartimento fechado levando à isquemia neuromuscular.
  • Diagnóstico: Clínico! Dor desproporcional é o sinal mais precoce. “Parestesia” é tardio. “Ausência de pulso” é sinal de morte do membro (muito tardio).
  • Conduta: Fasciotomia descompressiva de emergência.
• Embolia Gordurosa: Comum em fraturas de ossos longos (fêmur) em jovens. Tríade clínica: Hipoxemia (SARA) + Alterações neurológicas (confusão) + Petéquias (tórax/axilas).

Síndrome da embolia gordurosa. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof. 

• Tromboembolismo (TVP/TEP): Profilaxia mecânica e química mandatória em fraturas de membros inferiores e pelve.
• Infecção (Osteomielite): Risco crítico em fraturas expostas. Antibioticoterapia precoce e desbridamento cirúrgico agressivo são a chave da prevenção.

Classificação de Cierny e Mader – Scielo. Fonte: https://ortopedistaemsaopaulo.com.br/osteomielite/ 

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