A abordagem das patologias das glândulas paratireoides exige compreensão detalhada da anatomia, da fisiologia do eixo cálcio-PTH e das nuances diagnósticas entre os diferentes tipos de hiperparatireoidismo (HPT).
Anatomia Cirúrgica e Fisiologia das Glândulas Paratireoides
O conhecimento anatômico é fundamental para a exploração cervical e minimização de complicações.
Anatomia e Embriologia
Habitualmente, identificam-se quatro glândulas paratireoides situadas na face posterior dos lobos tireoidianos. Variações anatômicas, como glândulas extranumerárias ou ectópicas, ocorrem em aproximadamente 15% dos casos.
- Paratireoides Superiores: Originam-se da 4ª bolsa faríngea. Localizam-se, tipicamente, posteriores e laterais ao Nervo Laríngeo Recorrente (NLR).
- Paratireoides Inferiores: Originam-se da 3ª bolsa faríngea. Localizam-se anteriores e mediais ao Nervo Laríngeo Recorrente.
- Nota Anatômica: Devido ao trajeto de descida embrionária mais longo, as glândulas inferiores apresentam maior probabilidade de ectopia (ex: mediastino anterior, timo, bainha carotídea).
Fisiologia: Homeostase do Cálcio
A secreção do Paratormônio (PTH) é estimulada pela hipocalcemia, atuando para elevar os níveis séricos de cálcio através de três mecanismos principais:
- Tecido Ósseo: Estímulo à reabsorção óssea com liberação de cálcio.
- Rim: Aumento da reabsorção tubular de cálcio e promoção da excreção de fósforo (efeito fosfatúrico). Ocorre também a ativação da Vitamina D (conversão para 1,25-OH-vitamina D).
- Intestino: Aumento da absorção de cálcio, mediado pela Vitamina D ativada.
Hiperparatireoidismo Primário (HPT 1º)
Caracteriza-se pela produção autônoma de PTH, com perda do mecanismo de retroalimentação negativa (feedback), sendo a causa mais frequente de hipercalcemia ambulatorial.
- Etiologia:
- Adenoma Único: Representa cerca de 90% dos casos (doença uniglandular).
- Hiperplasia: Envolve múltiplas glândulas, frequentemente associada à Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (NEM 1).
- Carcinoma de Paratireoide: Raro, manifestando-se com níveis muito elevados de cálcio e PTH, além de massa cervical palpável.
- Duplo Adenoma: Menos frequente.
- Quadro Clínico: Predomina a forma assintomática, diagnosticada incidentalmente por exames laboratoriais. A forma sintomática clássica apresenta manifestações ósseas (osteoporose, fraturas, tumor marrom), renais (nefrolitíase) e neuropsiquiátricas.
- Diagnóstico Laboratorial:
- Cálcio Sérico: Elevado.
- PTH: Elevado ou inapropriadamente normal.
- Fósforo: Baixo (hipofosfatemia).
- Cálcio Urinário (24h): Hipercalciúria (fundamental para distinção da Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar).
- Localização Pré-operatória:
- Estes exames objetivam o planejamento cirúrgico e não o diagnóstico da doença.
- O padrão-ouro consiste na associação de Cintilografia com MIBI e Ultrassonografia (USG) Cervical. A TC 4D e a Ressonância Magnética são opções complementares.
Indicações de Paratireoidectomia no HPT 1º Assintomático
A cirurgia é recomendada na presença de sintomas. Em pacientes assintomáticos, a intervenção é indicada se houver:
- Cálcio sérico > 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade.
- Idade inferior a 50 anos.
- Osteoporose (T-score < -2,5) ou evidência de fratura vertebral.
- Redução da função renal (Depuração de creatinina < 60 ml/min).
- Nefrolitíase ou nefrocalcinose.
- Hipercalciúria > 400 mg/dia.
Hiperparatireoidismo Secundário (HPT 2º)
Consiste em uma resposta adaptativa das paratireoides à hipocalcemia crônica ou hiperfosfatemia, resultando em hiperplasia glandular.
- Etiologia Principal: Doença Renal Crônica (DRC), devido à retenção de fósforo e deficiência na ativação da Vitamina D.
- Perfil Laboratorial:
- PTH: Muito Elevado.
- Cálcio: Normal ou Baixo.
- Fósforo: Alto.
- Tratamento Clínico: É a primeira linha de abordagem, incluindo restrição dietética de fósforo, uso de quelantes (ex: Sevelamer), reposição de Vitamina D e calcimiméticos (Cinacalcete).
- Indicação Cirúrgica: Reserva-se aos casos refratários ao tratamento clínico, caracterizados por dor óssea intratável, PTH persistentemente elevado (> 500-800 pg/mL) ou produto cálcio x fósforo elevado.
Hiperparatireoidismo Terciário (HPT 3º)
Ocorre tipicamente após o transplante renal. As glândulas, previamente hiperplasiadas (HPT 2º), tornam-se autônomas e mantêm a hipersecreção de PTH, mesmo após a normalização da função renal.
- Perfil Laboratorial:
- PTH: Elevado.
- Cálcio: Elevado (diferencia-se do HPT 2º).
- Fósforo: Baixo.
- Conduta: Recomenda-se aguardar a involução glandular por até 1 ano após o transplante. A intervenção cirúrgica precoce é indicada em casos de hipercalcemia maligna ou risco de perda do enxerto renal.
Paratireoidectomia: Estratégias Cirúrgicas
A definição da técnica cirúrgica depende da etiologia (doença uniglandular versus multiglandular).
Monitorização Intraoperatória
- Critérios de Miami: Utilizados para confirmação de cura, especialmente na cirurgia focalizada. Define-se sucesso cirúrgico quando ocorre queda > 50% do PTH intraoperatório (10 minutos após a ressecção) em relação ao valor basal.
- Biópsia de Congelação: Empregada para confirmação histológica do tecido paratireoideo.
Complicações Pós-Operatórias
- Hipoparatireoidismo: Pode ser transitório ou definitivo, cursando com hipocalcemia.
- Síndrome da Fome Óssea (Hungry Bone Syndrome): Ocorre em pacientes com doença óssea prévia grave. Caracteriza-se por rápida mineralização óssea após a queda do PTH, consumindo cálcio e fósforo séricos.
- Laboratório: Cálcio Baixo, Fósforo Baixo e PTH Baixo/Normal.
- Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente: Resulta em disfonia ou rouquidão.
- Hematoma Cervical: Potencialmente fatal por compressão de via aérea.
O método que te aprova!
Quer alcançar a aprovação nas provas de residência médica? Então seja um MedCoffer! Aqui te ajudaremos na busca da aprovação com conteúdos de qualidade e uma metodologia que já aprovou mais de 35 mil residentes no país! Por fim, acesse o nosso canal do youtube para ver o nosso material.
