A nova diretriz da American Heart Association (AHA) e do American College of Cardiology (ACC) de 2026 sobre o manejo da dislipidemia representa uma mudança de paradigma, aposentando documentos anteriores (2018) para focar na redução da exposição vitalícia a lipoproteínas aterogênicas. A premissa central é que o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível para mitigar o risco acumulado ao longo das décadas.
Predizendo Risco Cardiovascular
A diretriz substitui formalmente as antigas Pooled Cohort Equations (PCE) pelas equações PREVENT™ (Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs) para adultos de 30 a 79 anos. As novas equações são consideradas mais precisas, pois foram derivadas de amostras contemporâneas, incluem a função renal (TFGe) e removem a raça como variável preditora.
A avaliação de risco agora segue o “CPR”:
- Calculate (Calcular): Estimar o risco em 10 e 30 anos via PREVENT™.
- Personalize (Personalizar): Avaliar fatores potencializadores de risco (risk enhancers), como história familiar, doenças inflamatórias crônicas e novos marcadores reprodutivos (menopausa precoce <45 anos e complicações na gravidez).
- Reclassify (Reclassificar): Usar o Escore de Cálcio Coronário (CAC) para refinar a decisão quando houver incerteza clínica.
Os novos limiares de risco de 10 anos pelo PREVENT™ são ajustados, já que suas estimativas tendem a ser 40% a 50% menores que as da PCE:
- Baixo: <3%.
- Borderline: 3% a <5%.
- Intermediário: 5% a <10%.
- Alto: >=10%.
Calculando o LDL-c
Para a estimativa do LDL-c, a diretriz recomenda o abandono da clássica Equação de Friedewald, preferindo as equações de Martin/Hopkins ou Sampson/NIH. Estas fórmulas oferecem maior acurácia, especialmente em pacientes com LDL <70 mg/dL ou triglicerídeos (TG) elevados.
Retorno das Metas Absolutas de LDL-C e Não-HDL-C
A diretriz de 2026 restabelece metas terapêuticas claras para guiar a terapia lipo-redutora (LLT), reforçando que a porcentagem de redução e o valor absoluto atingido são ambos prioritários.
- Muito alto risco e/ou Escore de Cálcio (CAC) >= 1000 e/ou DRC estágios 3 ou 4:
- Meta de LDL-c (mg/dL): <55
- Meta de Não-HDL (mg/dL): <85
- Alto risco (>=10% ou CAC >= 300):
- Meta de LDL-c (mg/dL): <70
- Meta de Não-HDL (mg/dL): <100
- Diabetes (40-75 anos, sem outros riscos):
- Meta de LDL-c (mg/dL): <100
- Meta de Não-HDL (mg/dL): <130
- Diabetes (com múltiplos fatores de risco):
- Meta de LDL-c (mg/dL): <70
- Meta de Não-HDL (mg/dL): <100
Biomarcadores de Precisão: Lp(a) e ApoB
- Lipoproteína (a) [Lp(a)]: Deve ser medida pelo menos uma vez na vida em todos os adultos. Níveis >= 50 mg/dL (125 nmol/L) são fator potencializador de risco (aumento de 1,4x no risco), enquanto níveis >= 100 mg/dL (250 nmol/L) dobram o risco cardiovascular.
- Apolipoproteína B (ApoB): Recomendada para refinar a avaliação de risco residual em pacientes que já atingiram metas de LDL, mas possuem TG >200 mg/dL, diabetes, síndrome metabólica ou LDL-C <70 mg/dL.
Estratificação por Imagem: Escore de Cálcio e Achados Incidentais
O uso do CAC é validado para homens >= 40 anos e mulheres >= 45 anos.
- CAC = 0: Pode-se adiar a estatina, exceto em diabéticos, tabagistas ou história familiar forte de ASCVD prematura.
- CAC > 0: Indicação de início de terapia.
- CAC >= 100 ou percentil >= 75: Recomendação forte de LLT para meta de LDL <70 mg/dL.
- CAC >= 1000: Tratamento agressivo (meta LDL <55).
- CAC Incidental: Se calcificação coronária for identificada em TCs não-cardíacas (como rastreio de câncer de pulmão), a diretriz recomenda considerar o achado para iniciar ou intensificar a LLT.
Arsenal Farmacológico: Terapias Não-Estatinas
Embora as estatinas permaneçam como base, a terapia combinada é sugerida para atingir metas rigorosas.
- Ezetimiba: Primeira linha adicional para falha em atingir metas.
- Inibidores da PCSK9 (mAbs): Recomendados precocemente para pacientes de muito alto risco ou com LDL >= 190 mg/dL persistente.
- Ácido Bempedóico: Opção para intolerantes a estatinas ou necessidade de redução adicional ao uso delas.
- Inclisiran: Indicado como alternativa em pacientes com dificuldade de adesão ou intolerância aos anticorpos monoclonais, com ou sem tratamento com ezetimiba.
- Lomitapide/Evinacumab: Reservado para Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica (HoFH).
Hipertrigliceridemia e IPE
Para TG entre 150-499 mg/dL, o foco é estilo de vida e estatina. O uso de Icosapent Etil (IPE) é recomendado em pacientes >= 50 anos com ASCVD ou diabetes e fatores de risco que mantêm TG elevado apesar da estatina. Para prevenção de pancreatite em TG >= 1000 mg/dL, fibratos e ômega-3 são indicados, além do novo agente Olezarsen para síndrome de quilomicronemia familiar.
Manejo de Populações Específicas
- HIV: Estatinas (preferencialmente pitavastatina) são indicadas para pacientes de 40-75 anos em terapia antirretroviral estável para prevenir o primeiro evento cardiovascular.
- Doença Renal (DRC): Ezetimibe e estatinas de alta intensidade são recomendados para metas de LDL <55 em estágios 3 e 4.
- Idosos (>75 anos): A decisão de iniciar ou suspender deve ser individualizada, considerando funcionalidade e expectativa de vida. Se < 1 ano de vida, pode-se descontinuar a LLT.
Sintomas Musculares (SAMS): O Efeito “Drucebo”
A diretriz destaca que muitos sintomas são subjetivos, de prevalência baixa, ou devidos ao efeito “drucebo” (expectativa negativa do paciente). Recomenda-se excluir causas secundárias (hipotireoidismo, exercício vigoroso) antes da suspensão definitiva e testar doses menores ou regimes alternativos (dias alternados) com estatinas de longa duração antes de migrar totalmente para não-estatinas.
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