O câncer de esôfago (CE) afeta o esôfago, tubo muscular que conecta a faringe ao estômago. Sua apresentação clínica pode variar, mas frequentemente se manifesta com disfagia, perda ponderal e melena e o tratamento depende de diversos fatores!
Existem diferentes tipos de câncer de esôfago?
É crucial a compreensão de suas classificações e fatores de risco para uma abordagem terapêutica assertiva. É importante destacar dois tipos histológicos principais: o Carcinoma Espinocelular (CEC) e o Adenocarcinoma. Fatores de risco para CEC incluem tabagismo, etilismo, ingestão de bebidas quentes e HPV (subtipos 16 e 18), enquanto o Adenocarcinoma está associado a DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico) e uso de bifosfonatos.
O diagnóstico é realizado por EDA (Endoscopia Digestiva Alta), com cromoscopia (lugol) para CEC, onde áreas suspeitas aparecem como iodonegativas, ou apenas EDA para Adenocarcinoma. O estadiamento envolve TC de Pescoço, Tórax, Abdome e Pelve, EcoEDA para casos precoces, PET-CT e, especificamente para CEC, laringoscopia e broncoscopia.
Tratamento Personalizado
A abordagem terapêutica é amplamente definida pelo estadiamento da doença. Para tumores restritos à mucosa (T1a) e sem linfonodomegalias (N0), o tratamento é endoscópico, como a ESD (ressecção da camada submucosa por endoscopia). Já para aqueles restritos à submucosa (T1b) N0, a esofagectomia upfront é indicada.
Para tumores mais avançados (T3/T4a ou N+), a neoadjuvância precede a cirurgia. O protocolo CROSS, com Carboplatina + Paclitaxel + 41,4 Gy (5 semanas), é a melhor resposta para CEC, podendo ser utilizado em adenocarcinoma, com cirurgia 5-7 semanas após o tratamento. Para o Adenocarcinoma de TEG (Transição Esofagogástrica), o esquema FLOT ou Magic Trial, com quimioterapia neoadjuvante, é recomendado, ou QRT em casos mais localmente avançados. Após a neoadjuvância, a esofagectomia subtotal com linfadenectomia em 2 ou 3 campos e reconstrução com tubo gástrico é o procedimento cirúrgico padrão.
A classificação de Siewert é fundamental para adenocarcinomas da transição esofagogástrica, categorizando-os em três tipos com base na localização do epicentro do tumor em relação à junção esofagogástrica (0 cm):
- Siewert 1: Epicentro de +1 cm até +5 cm acima do nível 0 cm (adenocarcinoma de esôfago distal).
- Siewert 2: Epicentro de +1 cm acima do nível 0 cm até -2 cm abaixo do nível 0 cm (adenocarcinoma de cárdia).
- Siewert 3: Epicentro de -2 cm até -5 cm abaixo do nível 0 cm (câncer gástrico subcárdico).
O tratamento cirúrgico varia conforme essa classificação:
- Para Siewert 1 e Siewert 2
Esofagectomia em Três Campos (Toracotomia direita + Laparotomia supraumbilical + Anastomose cervical) é a técnica preferencial devido à elevada prevalência de metástase mediastinal. Embora alguns estudos apontem chance de metástase em mediastino inferior para Siewert 2, a abordagem de três campos permanece a indicação principal.
- Para Siewert 3
Gastrectomia Total com Linfadenectomia D2 é a cirurgia de escolha.
Quais os tipos de Esofagectomia?
- Esofagectomia em Três Campos (McKeown)
Envolve toracotomia direita, laparotomia supraumbilical e anastomose cervical, realizada através de uma incisão cervical esquerda.
- Esofagectomia Transhiatal – Anastomose Cervical
Realizada por laparotomia ou laparoscopia, sem toracoscopia, o que acarreta menor morbidade e redução de complicações pulmonares. Contudo, impede uma linfadenectomia ampla supracarinal. A anastomose cervical, embora apresente mais fístulas devido à menor vascularização, resulta em fístulas de menor gravidade e menor risco de mediastinite.
- Esofagectomia Transtorácica – Ivor-Lewis
Combina laparotomia e toracotomia direita, com anastomose intratorácica. Esta técnica é geralmente indicada para tumores de transição. Embora a anastomose intratorácica tenha menos fístulas, a gravidade potencial é maior, com um maior risco de mediastinite.
Para tumores irressecáveis (metástase à distância, linfonodomegalia não regional ou invasão de aorta, via aérea e coluna vertebral – T4b), a quimiorradioterapia definitiva (QRT) é a principal modalidade. É importante notar que em casos de resposta clínica completa à QRT, o seguimento e observação são preferíveis, com esofagectomia de resgate indicada apenas em caso de recidiva local.
Quais as complicações pós-esofagectomia?
A esofagectomia é um procedimento de alta complexidade e pode estar associada a diversas complicações. Algumas possíveis são:
- Fístula Cervical
Manifesta-se com febre, taquicardia e alteração da coloração do dreno. O tratamento se baseia na máxima “fístula drenada é fístula tratada”, envolvendo drenagem (via dreno cervical ou vácuo endoscópico) e antibioticoterapia. A alimentação enteral é mantida se o paciente estiver estável.
- Complicações Respiratórias
Incluem pneumonia, TEP (Tromboembolismo Pulmonar), broncoespasmo e SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo).
- Paralisia de Corda Vocal
Resulta em rouquidão, geralmente transitória, decorrente de lesão do nervo laríngeo recorrente durante a linfadenectomia.
A complexidade do tratamento do câncer de esôfago exige uma equipe multidisciplinar e um conhecimento aprofundado das particularidades de cada caso, desde o estadiamento preciso até a escolha da técnica cirúrgica e o manejo das possíveis complicações.
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