Focar nos detalhes de apresentação clínica, diagnóstico e tratamento das doenças que surgem na imunodepressão do HIV é fundamental para acertar as questões e, o mais importante, cuidar bem dos seus pacientes diagnosticados!
Doenças Pulmonares
Pneumocistose (Pneumonia por Pneumocystis jirovecii)
Essa doença tem como agente etiológico o fungo Pneumocystis jirovecii. Para reconhecê-la pense em um paciente com febre baixa subaguda, dispneia e dessaturação. Um ponto-chave é a dissociação clínico-radiológica: o paciente está em mau estado geral, mas a radiografia do tórax pode estar normal. Mas, ainda assim, pode haver a presença de infiltrados.
O diagnóstico é principalmente clínico-radiológico. A tomografia computadorizada (TC) de tórax costuma mostrar um infiltrado bilateral central em vidro fosco, o famoso padrão de “asa de borboleta”. O diagnóstico confirmatório, embora pouco realizado na prática, pode ser feito por biópsia ou PCR em lavado broncoalveolar (LBA). O DHL pode estar aumentado.
A primeira escolha para tratamento é Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim) por 21 dias. Para pacientes com pO_2 < 70 mmHg, é recomendado associar corticoide (prednisona 40 mg de 12/12h por 5 dias). Uma observação importante: a condição do paciente pode piorar entre o 3º e 5º dia de tratamento, com melhora esperada após o 7º dia.
Histoplasmose
O agente etiológico dessa doença oportunista é o Fungo Histoplasma capsulatum. Semelhante à pneumocistose, o paciente se apresenta com febre diária, tosse seca subaguda, emagrecimento e dispneia. A diferença está nos achados sistêmicos, como pancitopenia, esplenomegalia e a presença de pápulas ou placas eritematosas na pele.
A TC pode mostrar micronódulos difusos e, em alguns casos, cavitações. O diagnóstico é confirmado por aspirado de medula óssea ou LBA com pesquisa e cultura de fungos. Outros exames laboratoriais mostram DHL e ferritina elevados, além de pancitopenia.
O tratamento de escolha para casos graves é a anfotericina B, enquanto o itraconazol é usado para quadros mais gerais.
Neuro-AIDS (Infecções do Sistema Nervoso Central)
Neurotoxoplasmose
O agente etiológico da neurotoxoplasmose é o protozoário Toxoplasma gondii. Essa doença se caracteriza por sinais neurológicos focais (alterações motoras, de fala), convulsões e confusão mental, com duração superior a uma semana. Não costuma apresentar meningismo.
O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico. A TC ou ressonância magnética (RM) mostra lesões focais, únicas ou múltiplas, com realce anelar e edema perilesional significativo. Atinge preferencialmente os gânglios da base. O diagnóstico definitivo por biópsia é reservado para casos refratários ao tratamento empírico.
Para o tratamento é indicado prova terapêutica por 2 a 3 semanas com pirimetamina + ácido folínico, ou Bactrim, ou clindamicina + primaquina. Corticoides devem ser associados devido ao edema.
Neurocriptococose
Voltando aos fungos, essa doença é causada pelo Cryptococcus neoformans. O quadro clínico do paciente se apresenta como a principal causa de meningismo em pacientes com HIV, caracterizado por hipertensão intracraniana (HIC) com cefaleia intensa e progressiva. Não apresenta sinais neurológicos focais.
Na fase pré-clínica, em pacientes com CD4 < 200, o teste de LF-Crag é recomendado. Se positivo, indica-se a punção lombar. O diagnóstico é confirmado pela cultura ou pesquisa de leveduras encapsuladas na tinta da china no líquor (LCR). A TC de crânio geralmente não mostra lesões focais, mas pode haver apagamento de sulcos.
Além disso, a criptococose também pode se manifestar de forma generalizada, com acometimento cutâneo (com pápulas umbilicadas) e pulmonar.
Durante o tratamento, a fase intensiva dura de 2 a 4 semanas com anfotericina B e 5-flucitosina (ou fluconazol). A fase de manutenção com fluconazol pode durar mais de um ano. O início da TARV deve ser postergado por 4 a 6 semanas.
Linfoma Primário do SNC e LEMP
O Linfoma primário de SNC geralmente está associado ao vírus Epstein-Barr (EBV) em pacientes com CD4 < 50. A lesão na TC/RM é semelhante à neurotoxoplasmose, mas tende a ser única, subcortical e com menos edema perilesional. O diagnóstico é feito por biópsia.
Já a LEMP (Leucoencefalopatia multifocal progressiva) é causada pelo vírus JC (poliomavírus) e manifesta-se com déficits neurológicos focais, progressivos e cumulativos. A RM mostra lesões em “dedo-de-luva” na substância branca. O tratamento é a otimização da TARV.
Doenças do Trato Gastrointestinal
Candidíase Esofágica
Causada pelo Candida albicans, essa é a principal causa de disfagia em pacientes com AIDS. Ocorre principalmente com CD4 < 200 e o diagnóstico é clínico e o tratamento empírico com fluconazol (200 mg/dia) por 14 dias é a primeira abordagem. A endoscopia digestiva alta (EDA) é reservada para casos que não respondem ao tratamento.
Infecção por Citomegalovírus (CMV)
Essa é a principal causa de úlceras no trato gastrointestinal, que são pequenas, profundas e podem até causar perfuração. Ocorre em pacientes com CD4 < 50-100.
O diagnóstico é feito por biópsia. A viremia por si só não significa doença. É crucial pesquisar ativamente a retinite por CMV em pacientes com CD4 < 50 através de exame de fundo de olho, pois há risco de cegueira. Falando em tratamento, Ganciclovir é a primeira linha de tratamento.
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