A Insuficiência Cardíaca é uma síndrome clínica complexa que resulta da incapacidade do coração de ejetar ou receber sangue adequadamente para suprir as demandas metabólicas teciduais. Seu manejo ambulatorial é pautado por diretrizes e algoritmos terapêuticos específicos que visam reduzir a morbimortalidade.
Diagnóstico e Classificação
A abordagem inicial da IC manifesta-se clinicamente por sintomas de má perfusão e/ou congestão. O diagnóstico é sustentado por diferentes ferramentas:
A Classificação pela Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE):
O ecocardiograma é mandatório para classificar a síndrome em:
- Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr): ≤ 40%
- Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Levemente Reduzida (ICFElr): 40 – 49%.
- Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp): ≥ 50%
Critérios Diagnósticos de Framingham:
O diagnóstico clínico pode ser estabelecido pela combinação de critérios maiores e menores:
- Critérios Maiores: Incluem Dispneia Paroxística Noturna (DPN), turgência jugular a 45°, refluxo hepatojugular, estertores pulmonares crepitantes, cardiomegalia ao raio-X, edema pulmonar agudo e presença de B3.
- Critérios Menores: Incluem edema bilateral de tornozelo, tosse noturna, dispneia aos mínimos esforços, derrame pleural e taquicardia.
- Combinação: O diagnóstico é confirmado na presença de 2 critérios maiores e 1 menor, ou 1 critério maior e 2 menores.
Sistemas de Estadiamento
- Classificação ACC: Enfatiza a progressão da doença, classificando os pacientes em estágios A (fatores de risco) a D (IC refratária).
- Classificação NYHA: É baseada na sintomatologia e limitação funcional (Classes I a IV), aplicando-se aos pacientes nos estágios C e D da classificação ACC.
Abordagem Terapêutica da ICFE Reduzida (ICFEr)
O tratamento farmacológico da ICFEr é focado na redução de mortalidade. A terapia tripla clássica (IECA/BRA, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide) foi atualizada para um regime quádruplo.
Para pacientes que permanecem sintomáticos (NYHA > II) sob a terapia inicial, o manejo moderno preconiza a introdução de um iSGLT-2 (Inibidor do cotransportador sódio-glicose 2) e a substituição do IECA/BRA por Sacubitril-Valsartana (INRA).
Os pilares da terapia quádrupla são:
- Betabloqueadores (comprovada redução de mortalidade): Exclusivamente Carvedilol, Succinato de Metoprolol ou Bisoprolol.
- Antagonista Mineralocorticoide (ARM): Ex: Espironolactona.
- iSGLT-2:.
- IECA/BRA ou Sacubitril-Valsartana (INRA):.
Nota Farmacológica (Risco de Angioedema):
Na transição de um IECA para Sacubitril-Valsartana, é mandatório um período de washout de 36 horas entre a interrupção do IECA e a introdução do INRA, devido ao risco elevado de angioedema.
Terapias Adicionais na ICFEr Sintomática
Para pacientes que permanecem sintomáticos (NYHA > II) apesar da terapia quádrupla otimizada, estratégias adicionais são consideradas com base em perfis fenotípicos específicos:
- Indivíduos autodeclarados negros ou com contraindicação a IECA/BRA: Considerar associação de Hidralazina + Nitrato.
- Pacientes em Ritmo Sinusal com FC > 70 bpm (em uso de betabloqueador): Considerar associação de Ivabradina.
- Pacientes em Ritmo Sinusal com Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): Avaliar indicação de Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC).
- Pacientes com Fibrilação Atrial e FC não controlada: Considerar associação de Digoxina.
Indicações de Dispositivos Elétricos Implantáveis
- Cardiodesfibrilador Implantável (CDI): Indicado para a prevenção de morte súbita em pacientes com FEVE < 35%. O benefício é mais robusto na etiologia isquêmica comparada à não isquêmica.
- Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicada para pacientes selecionados que permanecem sintomáticos, em ritmo sinusal e com evidência de assincronia ventricular (ex: BRE com QRS > 120 ms).
FONTE: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/6539/marca_passo.htm
Abordagem da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp)
O diagnóstico de ICFEp ($FEVE \ge 50\%$) é desafiador, pois os sinais e sintomas são indistinguíveis da ICFEr. Em casos de dúvida, escores clínicos como o H2FPEF são ferramentas úteis.
O tratamento da ICFEp fundamenta-se em:
- iSGLT-2: Esta classe farmacológica demonstrou redução no desfecho composto de morte e hospitalizações por IC.
- Controle das Comorbidades e Etiologias: O manejo rigoroso de condições como Hipertensão Arterial, DAC, Fibrilação Atrial e Amiloidose é mandatório.
- Diuréticos: Utilizados estritamente para o manejo sintomático da congestão.
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