As doenças que se apresentam com febre e icterícia representam um grupo desafiador de diagnósticos diferenciais. O reconhecimento precoce das especificidades de cada uma é fundamental para um manejo assertivo na rotina médica.
Quais são as doenças que podemos caracterizar como Icterícias febris?
No geral, as doenças icterícias febris, que são a leptospirose, a febre amarela e as hepatites virais, apresentam uma história natural semelhante:
Como diferenciá-las?
Leptospirose
A leptospirose é causada por mais de 80 sorotipos de bactérias do gênero Leptospira, sendo a L. icterohaemorrhagiae a mais comum. A transmissão ocorre através do contato com a urina de roedores, seja por pele íntegra, via inalatória, ou mucosa. O período de incubação é, em média, de sete dias, variando de 4 a 30 dias. A doença se divide em duas fases principais:
Fase Leptospirêmica (3-5 dias)
Nesta fase, a infecção é inespecífica e 80% dos pacientes evoluem para a cura. Os sintomas incluem febre, mal-estar, náuseas, vômitos e mialgia, especialmente nas panturrilhas e no dorso. Exames laboratoriais podem mostrar aumento de CPK, leucocitose com desvio à esquerda e transaminases (TGO/TGP) em valores de até 200 UI/L. Nessa fase, geralmente não há icterícia ou injúria renal. O diagnóstico é realizado por PCR no sangue.
Fase Imunológica (Síndrome de Weil)
Cerca de 20% dos casos evoluem para essa fase, que é mais grave e cursa com complicações. A característica principal é a icterícia rubínica (alaranjada), causada por uma vasculite sistêmica que leva a sufusões hemorrágicas. Diferentemente de outras hepatopatias, a necrose hepatocelular é mínima, com transaminases entre 200-300 UI/L, mas a colestase intra-hepática eleva a bilirrubina direta. As principais manifestações incluem injúria renal aguda não oligúrica e normo/hipocalêmica (apesar de poder haver oligúria, o que indica maior mortalidade), e edema agudo de pulmão (EAP), que é a principal causa de morte. Outras complicações podem ser meningite asséptica e miocardite. O diagnóstico é feito com PCR na urina ou sorologia com aumento do título em duas semanas ou um título único superior a 1:800.
O tratamento é de suporte, incluindo diálise precoce para a injúria renal e antibioticoterapia com ceftriaxona por 7 dias, que pode ser substituído por penicilina, amoxicilina, azitromicina ou doxiciclina.
Febre Amarela
A febre amarela é transmitida pelos mosquitos Aedes (urbano) ou Haemagogus (silvestre), com um período de incubação de 3 a 5 dias. A doença também se divide em fases:
Período de Infecção (3-5 dias)
A maioria dos pacientes (85%) se recupera nesta fase. Os sintomas são febre, mal-estar, mialgia, náuseas, vômitos e cefaleia. Um achado sugestivo é o Sinal de Faget, que é a dissociação entre febre alta e bradi/normocardia, causada por compressão vagal devido à distensão hepática. O diagnóstico é feito por PCR sérico na fase virêmica.
Período Toxêmico
Após um período de 12 a 24 horas de remissão dos sintomas, 15% dos pacientes evoluem para o período toxêmico, com letalidade de 90%. Esta fase é marcada por falência hepática aguda, com icterícia, sangramentos gastrointestinais, alargamento do coagulograma, plaquetopenia e transaminases que podem ultrapassar 1000 UI/L, um achado clássico que a diferencia de outras doenças. Outras manifestações incluem necrose tubular aguda e miocardite. O diagnóstico é confirmado por sorologia (ELISA) na fase imunológica.
O tratamento é de suporte, e o transplante hepático pode ser necessário em casos graves. A vacinação é a principal medida de prevenção.
Malária
Causada principalmente por Plasmodium vivax (mais comum no Brasil) e P. falciparum (mais grave), a malária é transmitida pela picada do mosquito Anopheles. A febre é o sintoma mais notável, podendo ser paroxística, acompanhada de calafrios e sudorese.
As principais características dos tipos de malária são:
- P. vivax: Causa a maioria das infecções no Brasil e é conhecida por ter formas hepáticas (hipnozoítas) que podem causar recaídas no quadro clínico.
- P. falciparum: Responsável por cerca de 3% dos casos, causa a forma mais grave da doença, com alta parasitemia e preferência pelo tecido neurológico, podendo levar à forma cerebral da malária.
O padrão-ouro de diagnóstico é a gota espessa, que permite identificar a espécie e quantificar a parasitemia. Os testes rápidos de imunocromatografia não são ideais para o P. vivax.
O tratamento varia de acordo com a espécie:
- P. vivax: Cloroquina por 3 dias e primaquina por 7 dias.
- P. falciparum: Terapia com derivados de artemisinina, como artesunato + mefloquina ou artemeter + lumefantrina, com primaquina em dose única para eliminar os gametócitos.
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