A queixa de dificuldade para urinar é uma das mais prevalentes nos consultórios de urologia e ginecologia, escondendo um vasto leque de possíveis diagnósticos. Entender as disfunções do trato urinário inferior é fundamental para o médico residente.
LUTS: Sintomas do Trato Urinário Inferior
Os LUTS, ou Lower Urinary Tract Symptoms, englobam um conjunto de sintomas relacionados à função da bexiga e da uretra. Didaticamente, podemos dividi-los em dois grandes grupos:
Sintomas de Armazenamento
Geralmente associados a disfunções no músculo detrusor, a camada muscular da bexiga. Os pacientes podem relatar:
- Aumento da frequência: necessidade de urinar mais vezes que o habitual.
- Urgência: desejo súbito e inadiável de urinar.
- Urgeincontinência: perda involuntária de urina precedida por urgência.
- Noctúria: necessidade de acordar à noite para urinar.
Sintomas de Esvaziamento
Comumente relacionados a uma obstrução no trato urinário. As queixas incluem:
- Hesitação: dificuldade em iniciar a micção.
- Esforço: necessidade de fazer força para conseguir urinar.
- Jato fraco: diminuição do calibre e da força do jato urinário.
- Intermitência: o jato de urina para e recomeça várias vezes.
Múltiplas Etiologias para um Conjunto de Sintomas
A investigação de LUTS é complexa pois diversas condições podem estar por trás dos mesmos sintomas. Entre as etiologias possíveis, destacam-se:
- Hiperplasia Prostática Benigna (HPB);
- Síndrome da Bexiga Hiperativa;
- Poliúria Noturna;
- Detrusor Hipocontrátil;
- Bexiga Neurogênica;
- Infecção do Trato Urinário (ITU);
- Corpo Estranho;
- Prostatite;
- Estenose de Uretra;
- Tumores na Bexiga;
- Litíase Ureteral;
- Outras causas.
A Avaliação Diagnóstica: Da Anamnese ao Estudo Urodinâmico
A avaliação inicial de um paciente com LUTS é eminentemente clínica.
- Avaliação Primária: Uma anamnese detalhada é essencial, investigando o padrão miccional, perdas urinárias associadas, antecedentes neurológicos e hábitos intestinais. O diário miccional também é uma ferramenta valiosa.
- Exame Físico: Deve-se avaliar o tônus esfincteriano (urinário e fecal) e o padrão de continência (retenção ou perdas). Em casos de lesão neurológica, é crucial avaliar o nível da lesão.
É nesse contexto de investigação que o Estudo Urodinâmico (UDN) se apresenta como uma ferramenta diagnóstica avançada e, por vezes, indispensável. Trata-se de um exame invasivo, indicado em casos selecionados para uma avaliação precisa da função do trato urinário inferior.
Indicações do Estudo Urodinâmico
O UDN não é um exame de rotina. Suas principais indicações incluem:
- HPB: Quando há suspeita de hipocontratilidade vesical, em próstatas pequenas ou quando o início dos sintomas é muito precoce ou tardio.
- Incontinência Urinária (IU): Em casos não clássicos ou quando há dúvida no relato dos sintomas.
- Bexiga Neurogênica (BN): Para seguimento a longo prazo, avaliação de mudanças no quadro clínico e planejamento cirúrgico.
Fisiologia e Fases do Estudo Urodinâmico
O UDN busca replicar o ciclo miccional (enchimento e esvaziamento) para medir pressões e fluxos, permitindo uma análise funcional detalhada. Para isso, são utilizadas três sondas: uma para o enchimento da bexiga com soro fisiológico, uma para aferir a pressão vesical e uma sonda retal para medir a pressão abdominal. A pressão do músculo detrusor é calculada pela subtração da pressão abdominal da pressão vesical (Pdet=Pves−Pabd).
O exame é dividido em fases:
- Urofluxometria Livre: Fase não invasiva onde o paciente urina em um aparelho que mede o fluxo urinário ao longo do tempo. Um fluxo reduzido (menor que 10 ml/seg) pode sugerir obstrução infravesical ou hipoatividade do detrusor. Um fluxo acima de 15 ml/seg é considerado normal.
- Fase Cistométrica (Enchimento): Com as sondas posicionadas, a bexiga é preenchida lentamente com soro (velocidade de 20-50 ml/min) para não induzir uma hiperatividade detrusora artificial. Nesta fase, avalia-se:
- Capacidade Cistométrica Máxima (CCM): o volume máximo que a bexiga comporta.
- Complacência: a capacidade da bexiga de armazenar urina a baixas pressões. Uma baixa complacência é comum na bexiga neurogênica.
- Hiperatividade Detrusora: contrações involuntárias do detrusor durante o enchimento, que podem causar perdas urinárias.
- Perdas aos Esforços: avaliadas pelo Valsalva Leak Point Pressure (VLPP), que mede a menor pressão abdominal que causa perda de urina. Pressões acima de 100 cmH₂O sugerem hipermobilidade uretral, enquanto pressões abaixo de 60 cmH₂O indicam algum grau de insuficiência esfincteriana.
- Fase Miccional (Esvaziamento): Ao atingir a CCM, o paciente é orientado a urinar, ainda com as sondas. A relação entre a pressão do detrusor e o fluxo urinário permite o diagnóstico diferencial:
- Altas pressões e baixo fluxo: Sugestivo de obstrução infravesical.
- Baixas pressões e baixo fluxo: Característico de hipocontratilidade do detrusor.
- Baixas pressões e alto fluxo: Padrão normal.
Índices Urodinâmicos e Estudos Associados
Para objetivar os achados, foram desenvolvidos índices:
- BOOI (Bladder Outlet Obstruction Index): Avalia a obstrução da saída da bexiga. A fórmula é:
BOOI=PdetQmax−2Qmax.
- BOOI > 40: Obstruído
- BOOI 20-40: Equívoco
- BOOI < 20: Não obstruído
- BCI (Bladder Contractility Index): Mede a força de contração da bexiga. A fórmula é:
BCI=PdetQmax+5Qmax.
- > 150: Forte
- 100-150: Normal
- < 100: Fraca
Estudos adicionais podem ser associados ao UDN:
- Eletromiografia (EMG): Avalia a atividade elétrica da musculatura do assoalho pélvico, útil na suspeita de dissinergia vesicoesfincteriana.
- Videourodinâmica: Combina o estudo funcional com imagens de radioscopia contrastada, permitindo a análise anatômica simultânea. É útil para identificar a topografia da obstrução, a presença de refluxo vesicoureteral e o grau de abertura do colo vesical.
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