Vias aéreas: saiba o que fazer nas Emergências 

Por
Kiara Adelino
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O manejo das vias aéreas em emergências é uma das habilidades mais críticas para qualquer médico residente. O domínio desse tema envolve não apenas a técnica de intubação, mas também a identificação de pacientes em risco, a preparação adequada e o manejo de possíveis complicações.

Como identificar Vias Aéreas Difíceis e Falhas?

A avaliação pré-procedimento é fundamental para prever dificuldades. Uma via aérea difícil pode ser tanto fisiológica, quando o paciente está em um estado de saúde que complica o manejo (por exemplo, em choque), quanto mecânica, quando a anatomia do paciente apresenta desafios técnicos.

Algumas ferramentas mnemônicas ajudam a identificar pacientes com via aérea difícil:

  • LEMON: Usado para predizer dificuldade na laringoscopia.
  • Look (Olhar): Avaliação externa do paciente.
  • Evaluate (Avaliar): A regra 3-3-2.
  • Mallampati: Avalia a visibilidade das estruturas orofaríngeas. (Confira mais detalhes aqui!) 
  • Obstruction/Obesity (Obstrução/Obesidade).
  • Neck (Pescoço): Mobilidade do pescoço.
  • MOANS: Para prever dificuldade na ventilação com bolsa-máscara (ambu).
  • RODS: Para prever dificuldade com dispositivos supraglóticos.
  • SMART: Para prever dificuldade na cricotireotomia.

Outros indicadores importantes de via aérea difícil incluem o teste do lábio superior (upper-lip bite test) e a circunferência cervical maior que 40 cm.

Fonte: Acervo de Aulas do Grupo MedCof.

Já a via aérea falha é definida quando o plano principal para a intubação orotraqueal (IOT) não funciona e é preciso recorrer a planos de resgate. Isso pode ser caracterizado por falha em manter a oxigenação adequada após uma ou mais laringoscopias ou por três tentativas de IOT sem sucesso por um médico experiente, mesmo que a saturação esteja adequada.

Os 7 Ps da Intubação

A abordagem da intubação orotraqueal é organizada em sete etapas para garantir o sucesso do procedimento:

  1. Preparo (Preparation)

 O momento de maior atenção. Cheque o equipamento, posicione o paciente adequadamente (“sniff position“) e prepare as medicações.

  1. Pré-oxigenação (Pre-oxygenation)

 Forneça oxigênio a 100% por 3 a 5 minutos. O objetivo é a desnitrogenação pulmonar, o que aumenta a reserva de oxigênio e prolonga o tempo de apneia segura.

  1. Pré-tratamento (Pre-treatment)

 Pouco comum em emergências, pode incluir o uso de fentanil como simpatolítico.

  1. Paralisia com Indução (Paralysis with Induction)

 A escolha das drogas é crucial.

  • Etomidato: É uma opção cardioestável, mas pode causar insuficiência adrenal em casos de sepse.
  • Quetamina: Ideal para pacientes com broncoespasmo, pois preserva o drive respiratório e promove broncodilatação e analgesia.
  • Propofol e midazolam: Menos utilizados devido ao risco de depressão cardiovascular e parada cardiorrespiratória (PCR).
  • Bloqueadores Neuromusculares (BNM): A succinilcolina é contraindicada em casos de hipercalemia, enquanto o rocurônio é uma alternativa segura e sem esse risco.
  1. Posicionamento (Positioning)

 Posicionar o paciente na posição “sniff” para alinhar os eixos oral, faríngeo e laríngeo.

Posicionamento do paciente. Fonte: Acervo de Ilustrações do Grupo MedCof.
  • Passagem do tubo e confirmação (Placement and Proof)

A capnografia é o método padrão-ouro para confirmar a posição do tubo na traqueia. A visualização direta, ausculta e ultrassonografia também podem ser usadas para confirmação.

Representação da capnografia. Fonte: Acervo de Aulas do Grupo MedCof.
  1. Pós-intubação (Post-intubation)

Verifique se o tubo está bem posicionado e avalie a ocorrência de possíveis complicações, como pneumotórax.

E o que fazer após a intubação? 

Se o paciente intubado começa a deteriorar (dessaturar), use a mnemônica DOPES para identificar a causa:

  • Displaced ET tube (Tubo deslocado).
  • Obstruction (Obstrução do tubo).
  • Pneumothorax (Pneumotórax).
  • Equipment (Equipamento com defeito).
  • Stacking (VNI sem exalação adequada).

Para corrigir, a mnemônica DOTTS pode ser utilizada:

  • Desconectar o paciente do ventilador.
  • Oxigenar com BVM.
  • Trocar a posição do tubo.
  • Tweak the vent (Ajustar o ventilador).
  • Sonogram (USG para confirmar a posição do tubo).

Existem outras modalidades de suporte ventilatório? 

Sim! Dentre elas podemos destacar: 

  • Ventilação Não Invasiva (VNI): É uma terapia de primeira linha para edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico e DPOC, e pode ser usada em outras condições como asma e pneumonia. No entanto, é contraindicada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, necessidade de IOT, trauma facial e outras condições específicas.
Fluxograma de decisão clínica sobre uso da ventilação não invasiva em pacientes submetidos ao TRE.
Fluxograma da VNI. | Acervo de Aulas do Grupo MedCof.
  • Cateter Nasal de Alto Fluxo (CNAF): É uma ótima opção para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. Estudos mostram que o CNAF pode reduzir a necessidade de IOT em comparação com o suporte convencional de oxigênio.

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