{"id":48439,"date":"2026-08-19T13:40:03","date_gmt":"2026-08-19T16:40:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/?p=48439"},"modified":"2026-08-19T13:40:06","modified_gmt":"2026-08-19T16:40:06","slug":"rascunho-automaticosindromes-extrapiramidais-farmacos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/rascunho-automaticosindromes-extrapiramidais-farmacos\/","title":{"rendered":"Discinesia tardia, intoxica\u00e7\u00e3o por l\u00edtio, s\u00edndrome serotonin\u00e9rgica e s\u00edndrome neurol\u00e9ptica maligna"},"content":{"rendered":"\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-1024x576.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-48441\" srcset=\"https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-300x169.jpg 300w, https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-768x432.jpg 768w, https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-1536x864.jpg 1536w, https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-747x420.jpg 747w, https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-150x84.jpg 150w, https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-696x392.jpg 696w, https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980-1068x601.jpg 1068w, https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/Blog-MedCof-2026-08-19T133709.980.jpg 1920w\" sizes=\"auto, (max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Neste artigo, veremos a <strong>segunda parte <\/strong>da s\u00e9rie sobre<strong> s\u00edndromes medicamentosas psiqui\u00e1tricas.<\/strong> A primeira parte tratou de<strong> <a href=\"https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/sindromes-extrapiramidais-induzidas-por-farmacos\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">distonia aguda, acatisia e parkinsonismo induzido por f\u00e1rmaco.<\/a><\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 id=\"h-discinesia-tardia\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Discinesia tardia<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 id=\"h-definicao-e-apresentacao\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Defini\u00e7\u00e3o e apresenta\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Movimentos involunt\u00e1rios, repetitivos e sem prop\u00f3sito, com predom\u00ednio na regi\u00e3o orofacial e possibilidade de acometer qualquer segmento corporal. As manifesta\u00e7\u00f5es t\u00edpicas s\u00e3o estalar de l\u00e1bios, protrus\u00e3o de l\u00edngua e movimentos mandibulares, com poss\u00edvel envolvimento de membros (movimentos coreiformes), tronco (balan\u00e7o e tor\u00e7\u00e3o) e musculatura respirat\u00f3ria.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Epidemiologia<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A preval\u00eancia global em usu\u00e1rios de antipsic\u00f3ticos \u00e9 de <strong>25,3%<\/strong> (IC 95% 22,7% a 28,1%), com diferen\u00e7a clara entre gera\u00e7\u00f5es: <strong>30,0%<\/strong> com antipsic\u00f3ticos de primeira gera\u00e7\u00e3o e <strong>20,7%<\/strong> com os de segunda gera\u00e7\u00e3o, em meta-an\u00e1lise de 41 estudos e 11.493 pacientes.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A incid\u00eancia anual, medida em ensaios cl\u00ednicos randomizados de compara\u00e7\u00e3o direta, \u00e9 de <strong>6,5%<\/strong> (IC 95% 5,3% a 7,8%) com antipsic\u00f3ticos de primeira gera\u00e7\u00e3o e <strong>2,6%<\/strong> (IC 95% 2,0% a 3,1%) com os de segunda gera\u00e7\u00e3o, em meta-an\u00e1lise de 57 ensaios.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Em idosos em uso de antipsic\u00f3tico de primeira gera\u00e7\u00e3o o cen\u00e1rio \u00e9 bem pior, com incid\u00eancia anual acima de 20% e taxas cumulativas de aproximadamente 25% em 1 ano, 34% em 2 anos e 53% em 3 anos.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Fatores de risco<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Idade avan\u00e7ada, sexo feminino, transtornos afetivos, diabetes mellitus, hist\u00f3ria pr\u00e9via de sintomas extrapiramidais e exposi\u00e7\u00e3o cumulativa ao f\u00e1rmaco.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>As duas armadilhas de manejo<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Anticolin\u00e9rgico piora.<\/strong> Este ponto \u00e9 contraintuitivo justamente porque o mesmo f\u00e1rmaco resolve a distonia aguda em minutos. A benzatropina e os demais antiparkinsonianos anticolin\u00e9rgicos podem <strong>agravar<\/strong> os sintomas da discinesia tardia em vez de reduzi-los, e a condi\u00e7\u00e3o figura como contraindica\u00e7\u00e3o ao uso desses agentes.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Suspens\u00e3o abrupta piora antes de melhorar.<\/strong> O quadro persiste ou se agrava ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o do agente causador, e a retirada s\u00fabita pode produzir a chamada discinesia de retirada. O instinto cl\u00ednico de cortar o rem\u00e9dio de uma vez produz, no curto prazo, exatamente o oposto do resultado esperado.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Tratamento<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A conduta inicial \u00e9 reduzir a dose ou substituir por antipsic\u00f3tico de menor risco. O tratamento espec\u00edfico se faz com <strong>inibidores da VMAT2<\/strong>, com melhora clinicamente relevante em aproximadamente 40% a 60% dos pacientes:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Tetrabenazina:<\/strong> 12,5 a 100 mg ao dia.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Deutetrabenazina:<\/strong> posologia em duas tomadas di\u00e1rias, com melhor tolerabilidade.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Valbenazina:<\/strong> tomada \u00fanica di\u00e1ria, com perfil favor\u00e1vel de efeitos adversos.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">No Brasil, a <strong>deutetrabenazina<\/strong> (Austedo, Teva) obteve registro na Anvisa em outubro de 2021 para coreia associada \u00e0 doen\u00e7a de Huntington, e teve a indica\u00e7\u00e3o ampliada para <strong>discinesia tardia em adultos<\/strong> em novembro de 2021.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Progn\u00f3stico<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Este \u00e9 o ponto que separa a discinesia tardia das demais s\u00edndromes desta s\u00e9rie. O quadro motor pode persistir mesmo ap\u00f3s a retirada do f\u00e1rmaco, o que faz da preven\u00e7\u00e3o e do reconhecimento precoce as \u00fanicas estrat\u00e9gias verdadeiramente eficazes.<\/p>\n\n\n\n<h2 id=\"h-intoxicacao-por-litio\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Intoxica\u00e7\u00e3o por l\u00edtio<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Faixa terap\u00eautica e formas de intoxica\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A litemia terap\u00eautica situa-se entre <strong>0,6 e 1,2 mEq\/L<\/strong>. A intoxica\u00e7\u00e3o se apresenta em tr\u00eas padr\u00f5es, e a distin\u00e7\u00e3o tem valor progn\u00f3stico:<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Aguda<\/strong>, em paciente virgem de l\u00edtio<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Aguda sobre cr\u00f4nica<\/strong>, com superdosagem em usu\u00e1rio cr\u00f4nico<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Cr\u00f4nica<\/strong>, por sobremedica\u00e7\u00e3o, associada \u00e0 toxicidade mais grave<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Grada\u00e7\u00e3o de gravidade<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-fixed-layout\"><thead><tr><th><strong>Gravidade<\/strong><\/th><th><strong>Quadro cl\u00ednico<\/strong><\/th><th><strong>Litemia<\/strong><\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>Leve<\/strong><\/td><td>N\u00e1usea, v\u00f4mitos, letargia, tremor, fadiga<\/td><td>1,5 a 2,5 mEq\/L<\/td><\/tr><tr><td><strong>Moderada<\/strong><\/td><td>Confus\u00e3o, agita\u00e7\u00e3o, delirium, taquicardia, hipertonia<\/td><td>2,5 a 3,5 mEq\/L<\/td><\/tr><tr><td><strong>Grave<\/strong><\/td><td>Coma, convuls\u00f5es, hipertermia, hipotens\u00e3o<\/td><td>acima de 3,5 mEq\/L<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><figcaption class=\"wp-element-caption\">Fonte: StatPearls.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Vale aten\u00e7\u00e3o a essa grada\u00e7\u00e3o, porque ela \u00e9 o que impede o erro descrito adiante na se\u00e7\u00e3o de armadilhas. Sonol\u00eancia, tremor e ataxia entram como quadro <strong>leve<\/strong>, e n\u00e3o como o rebaixamento de consci\u00eancia que aciona o crit\u00e9rio mais forte de di\u00e1lise.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Fatores precipitantes<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Reduzem a excre\u00e7\u00e3o renal do l\u00edtio: v\u00f4mitos, diarreia, doen\u00e7a febril, desidrata\u00e7\u00e3o, sudorese excessiva, dieta hiposs\u00f3dica e insufici\u00eancia card\u00edaca. Entre os f\u00e1rmacos e condi\u00e7\u00f5es, destacam-se <strong>diur\u00e9ticos<\/strong>, insufici\u00eancia renal e drogas que reduzem a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Na pr\u00e1tica, o cen\u00e1rio mais frequente em prova e em ambulat\u00f3rio \u00e9 o paciente est\u00e1vel h\u00e1 anos que recebe uma prescri\u00e7\u00e3o nova de tiaz\u00eddico, anti-inflamat\u00f3rio n\u00e3o esteroidal ou inibidor do sistema renina-angiotensina.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Indica\u00e7\u00f5es de tratamento extracorp\u00f3reo (EXTRIP)<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-fixed-layout\"><thead><tr><th><strong>For\u00e7a<\/strong><\/th><th><strong>Crit\u00e9rio<\/strong><\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>Recomendado (1D)<\/strong><\/td><td>Rebaixamento do n\u00edvel de consci\u00eancia, convuls\u00f5es ou arritmias amea\u00e7adoras \u00e0 vida, <strong>independentemente da litemia<\/strong><\/td><\/tr><tr><td><strong>Recomendado (1D)<\/strong><\/td><td>Fun\u00e7\u00e3o renal comprometida <strong>e<\/strong> litemia acima de <strong>4,0 mEq\/L<\/strong><\/td><\/tr><tr><td><strong>Sugerido (2D)<\/strong><\/td><td>Litemia acima de <strong>5,0 mEq\/L<\/strong><\/td><\/tr><tr><td><strong>Sugerido (2D)<\/strong><\/td><td>Presen\u00e7a de <strong>confus\u00e3o significativa<\/strong><\/td><\/tr><tr><td><strong>Sugerido (2D)<\/strong><\/td><td>Tempo previsto para atingir litemia abaixo de 1,0 mEq\/L com manejo \u00f3timo superior a <strong>36 horas<\/strong><\/td><\/tr><tr><td><strong>Interrup\u00e7\u00e3o (1D)<\/strong><\/td><td>Litemia abaixo de 1,0 mEq\/L ou melhora cl\u00ednica evidente<\/td><\/tr><tr><td><strong>Interrup\u00e7\u00e3o (1D)<\/strong><\/td><td>Ap\u00f3s no m\u00ednimo 6 horas de tratamento, se a litemia n\u00e3o estiver prontamente dispon\u00edvel<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A hemodi\u00e1lise intermitente \u00e9 a modalidade preferencial, com terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal cont\u00ednua como alternativa aceit\u00e1vel quando a hemodi\u00e1lise n\u00e3o estiver dispon\u00edvel. Ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o, s\u00e3o necess\u00e1rias dosagens seriadas de l\u00edtio ao longo de 12 horas para decidir sobre sess\u00f5es adicionais.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Descontamina\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">O l\u00edtio <strong>n\u00e3o adere de forma eficaz ao carv\u00e3o ativado<\/strong>, que pode ser usado apenas quando h\u00e1 suspeita de coingest\u00e3o de outras subst\u00e2ncias. Para prepara\u00e7\u00f5es de libera\u00e7\u00e3o prolongada, a irriga\u00e7\u00e3o intestinal \u00e9 a op\u00e7\u00e3o descrita; para formula\u00e7\u00f5es de libera\u00e7\u00e3o imediata, a lavagem g\u00e1strica.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Efeitos cr\u00f4nicos<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">O l\u00edtio \u00e9 a <strong>causa mais comum de diabetes insipidus nefrog\u00eanico induzido por f\u00e1rmaco<\/strong> [6]. Tamb\u00e9m produz hipotireoidismo por inibi\u00e7\u00e3o da s\u00edntese e da libera\u00e7\u00e3o hormonal.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>SILENT<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A<strong> S\u00edndrome de Neurotoxicidade Irrevers\u00edvel Induzida pelo L\u00edtio (SILENT)<\/strong> re\u00fane sintomas neurol\u00f3gicos que persistem por pelo menos <strong>dois meses ap\u00f3s a suspens\u00e3o do l\u00edtio<\/strong>, sem outra causa que os explique. O predom\u00ednio \u00e9 cerebelar, com ataxia de marcha como achado mais consistente e mais incapacitante, acompanhada de nistagmo, e com sintomas extrapiramidais, disartria e disfun\u00e7\u00e3o cognitiva frequentemente associados.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">O ponto relevante \u00e9 que a s\u00edndrome \u00e9 considerada preven\u00edvel e, uma vez instalada, permanente. Esse \u00e9 o principal argumento cl\u00ednico contra postergar a remo\u00e7\u00e3o do l\u00edtio no paciente sintom\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>S\u00edndrome serotonin\u00e9rgica<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Tempo de instala\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Aproximadamente <strong>60% dos pacientes se apresentam nas primeiras 6 horas<\/strong> ap\u00f3s o in\u00edcio da medica\u00e7\u00e3o, a superdosagem ou a mudan\u00e7a de dose. Outra fonte descreve a maioria dos casos entre 6 e 24 horas ap\u00f3s a modifica\u00e7\u00e3o do esquema. O quadro pode come\u00e7ar em minutos.<\/p>\n\n\n\n<h3 id=\"h-espectro-de-gravidade\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Espectro de gravidade<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Leve:<\/strong> paciente afebril, com taquicardia, tremor, calafrios, diaforese, midr\u00edase e hiperreflexia.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Moderado:<\/strong> taquicardia, hipertens\u00e3o, temperatura em torno de 40 \u00b0C, midr\u00edase, ru\u00eddos hidroa\u00e9reos hiperativos, diaforese e hiperreflexia com cl\u00f4nus mais evidentes em membros inferiores.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Grave:<\/strong> hipertens\u00e3o e taquicardia graves com poss\u00edvel deteriora\u00e7\u00e3o para choque, delirium agitado, rigidez muscular e temperatura acima de 41,1 \u00b0C. Podem ocorrer acidose metab\u00f3lica, rabdomi\u00f3lise, convuls\u00f5es e coagula\u00e7\u00e3o intravascular disseminada.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Crit\u00e9rios de Hunter<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Os crit\u00e9rios de Hunter s\u00e3o mais simples, mais sens\u00edveis (<strong>84%<\/strong> contra 75%) e mais espec\u00edficos (<strong>97%<\/strong> contra 96%) do que os crit\u00e9rios originais de Sternbach. O cl\u00f4nus, em suas tr\u00eas formas, \u00e9 o achado mais importante para estabelecer o diagn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Em paciente exposto a agente serotonin\u00e9rgico nas \u00faltimas cinco semanas, basta <strong>um<\/strong> dos seguintes:<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Cl\u00f4nus espont\u00e2neo<\/li>\n\n\n\n<li>Cl\u00f4nus induz\u00edvel <strong>com<\/strong> agita\u00e7\u00e3o ou diaforese<\/li>\n\n\n\n<li>Cl\u00f4nus ocular <strong>com<\/strong> agita\u00e7\u00e3o ou diaforese<\/li>\n\n\n\n<li>Tremor <strong>com<\/strong> hiperreflexia<\/li>\n\n\n\n<li>Hipertonia <strong>com<\/strong> temperatura acima de 38 \u00b0C <strong>e<\/strong> cl\u00f4nus ocular ou induz\u00edvel<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h3 id=\"h-agentes-implicados\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Agentes implicados <\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Antidepressivos ISRS, trazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina e venlafaxina. Inibidores da MAO. Opioides como meperidina, fentanil, tramadol e pentazocina. Dextrometorfano. Triptanos. Antiem\u00e9ticos como ondansetrona, granisetrona e metoclopramida. Linezolida, por atividade inibidora da MAO, e ritonavir, por inibi\u00e7\u00e3o da CYP3A4. MDMA e LSD. Erva-de-s\u00e3o-jo\u00e3o, ginseng e triptofano.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Uma dose terap\u00eautica \u00fanica de ISRS j\u00e1 foi capaz de causar a s\u00edndrome, e intera\u00e7\u00f5es envolvendo inibidores da CYP2D6 e da CYP3A4 amplificam o risco.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Tratamento<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Suspender os agentes serotonin\u00e9rgicos, oferecer suporte e usar benzodiazep\u00ednico para agita\u00e7\u00e3o e rigidez. A <strong>ciproeptadina<\/strong> \u00e9 a terapia recomendada, com a ressalva de que sua efic\u00e1cia n\u00e3o foi rigorosamente estabelecida:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Dose inicial de <strong>12 mg<\/strong>.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>2 mg a cada 2 horas<\/strong> enquanto os sintomas persistirem.<\/li>\n\n\n\n<li>Manuten\u00e7\u00e3o de <strong>8 mg a cada 6 horas<\/strong>.<\/li>\n\n\n\n<li>A faixa de 12 a 32 mg em 24 horas ocupa 85% a 95% dos receptores de serotonina.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A ciproeptadina existe apenas em formula\u00e7\u00e3o oral, e os comprimidos podem ser triturados e administrados por sonda nasog\u00e1strica. Em casos graves, a clorpromazina 50 a 100 mg por via intramuscular \u00e9 alternativa parenteral descrita.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>O que n\u00e3o usar<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Bromocriptina e dantroleno n\u00e3o s\u00e3o terapias \u00fateis<\/strong> na s\u00edndrome serotonin\u00e9rgica. Mais do que in\u00fateis, s\u00e3o perigosas no cen\u00e1rio de diagn\u00f3stico trocado: a bromocriptina j\u00e1 foi implicada no desenvolvimento da pr\u00f3pria s\u00edndrome serotonin\u00e9rgica, e seu uso em paciente com diagn\u00f3stico equivocado de s\u00edndrome neurol\u00e9ptica maligna pode agravar os sinais serotonin\u00e9rgicos.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">O propranolol tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 recomendado, por risco de hipotens\u00e3o e choque em paciente com instabilidade auton\u00f4mica.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>S\u00edndrome neurol\u00e9ptica maligna<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Epidemiologia e tempo de instala\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A incid\u00eancia varia de <strong>0,01% a 3,2%<\/strong> dos pacientes em uso de neurol\u00e9pticos. A mortalidade j\u00e1 ultrapassou 30% e hoje est\u00e1 <strong>abaixo de 10%<\/strong> com reconhecimento precoce e cuidado adequado.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Quanto ao momento de aparecimento ap\u00f3s a introdu\u00e7\u00e3o do antipsic\u00f3tico, <strong>16% se desenvolvem em 24 horas, 66% na primeira semana e praticamente todos dentro de 30 dias<\/strong>. Os sintomas se instalam ao longo de <strong>1 a 3 dias<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Quadro cl\u00ednico<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A t\u00e9trade caracter\u00edstica re\u00fane febre, rigidez muscular, altera\u00e7\u00e3o do estado mental e instabilidade auton\u00f4mica. A rigidez \u00e9 descrita como &#8220;em cano de chumbo&#8221;, generalizada a todos os grupos musculares, com bradirreflexia associada.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Laborat\u00f3rio<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Eleva\u00e7\u00e3o de creatinofosfoquinase proporcional \u00e0 gravidade, com valores frequentemente acima de 1.000 U\/L. Leucocitose com contagem entre <strong>10.000 e 40.000\/mm\u00b3<\/strong>, com desvio \u00e0 esquerda.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Causa menos lembrada<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A retirada abrupta de f\u00e1rmacos dopamin\u00e9rgicos, como levodopa e amantadina, \u00e9 causa menos comum e clinicamente importante. O cen\u00e1rio t\u00edpico \u00e9 o paciente com doen\u00e7a de Parkinson internado por outro motivo, cuja medica\u00e7\u00e3o habitual \u00e9 suspensa.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Tratamento<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Suspender o agente causador e instituir suporte agressivo, com resfriamento e hidrata\u00e7\u00e3o. Casos leves demandam suporte; casos graves justificam interven\u00e7\u00e3o com dantroleno, agentes dopamin\u00e9rgicos ou eletroconvulsoterapia.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Doses descritas na literatura de terapia intensiva:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Dantroleno:<\/strong> 1 mg\/kg IV, repet\u00edvel a cada 6 a 8 horas, m\u00e1ximo de 10 mg\/kg\/dia<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bromocriptina:<\/strong> 2,5 mg VO a cada 8 horas, com titula\u00e7\u00e3o at\u00e9 5 a 10 mg a cada 6 a 8 horas, m\u00e1ximo de 40 mg\/dia; manter por 10 dias ap\u00f3s a resolu\u00e7\u00e3o e retirar de forma gradual<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Amantadina:<\/strong> 100 mg duas vezes ao dia, at\u00e9 200 mg duas vezes ao dia, com ajuste para fun\u00e7\u00e3o renal<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Lorazepam:<\/strong> 2 mg IV a cada 8 horas<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A eletroconvulsoterapia \u00e9 recomendada quando a abordagem farmacol\u00f3gica falha.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Recupera\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A recupera\u00e7\u00e3o completa ocorre em <strong>2 a 14 dias<\/strong> na maioria dos casos. A m\u00e9dia descrita \u00e9 de 7 a 10 dias ap\u00f3s a suspens\u00e3o do f\u00e1rmaco, com 63% recuperados em uma semana e quase todos em 30 dias.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Nota diagn\u00f3stica relevante:<\/strong> o DSM-5 e o DSM-5-TR retiraram os crit\u00e9rios formais para o diagn\u00f3stico de s\u00edndrome neurol\u00e9ptica maligna [13]. O diagn\u00f3stico permanece cl\u00ednico, apoiado no contexto farmacol\u00f3gico.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Tabela comparativa: as duas hipertermias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-fixed-layout\"><thead><tr><th>&#8211;<\/th><th><strong>S\u00edndrome serotonin\u00e9rgica<\/strong><\/th><th><strong>S\u00edndrome neurol\u00e9ptica maligna<\/strong><\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>F\u00e1rmaco desencadeante<\/strong><\/td><td>Agente pr\u00f3-serotonin\u00e9rgico [8]<\/td><td>Antagonista dopamin\u00e9rgico, ou retirada abrupta de dopamin\u00e9rgico [8, 11]<\/td><\/tr><tr><td><strong>Tempo at\u00e9 o in\u00edcio<\/strong><\/td><td>Menos de 12 horas; 60% em at\u00e9 6 h [8]<\/td><td>1 a 3 dias [8, 11]<\/td><\/tr><tr><td><strong>Resolu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td><td>24 a 72 h nos casos leves [10]<\/td><td>Dias a semanas; m\u00e9dia de 7 a 10 dias [11, 12]<\/td><\/tr><tr><td><strong>T\u00f4nus muscular<\/strong><\/td><td>Aumentado, com padr\u00e3o hipercin\u00e9tico e cl\u00f4nus [8]<\/td><td>Rigidez em cano de chumbo em todos os grupos musculares [8]<\/td><\/tr><tr><td><strong>Reflexos<\/strong><\/td><td><strong>Hiperreflexia e cl\u00f4nus<\/strong> [8]<\/td><td><strong>Bradirreflexia<\/strong> [8]<\/td><\/tr><tr><td><strong>Pupilas<\/strong><\/td><td><strong>Midr\u00edase<\/strong> [8]<\/td><td>Normais [8]<\/td><\/tr><tr><td><strong>Ru\u00eddos hidroa\u00e9reos<\/strong><\/td><td><strong>Hiperativos<\/strong> [8]<\/td><td>Normais ou diminu\u00eddos [8, 10]<\/td><\/tr><tr><td><strong>Estado mental<\/strong><\/td><td>Agita\u00e7\u00e3o, coma [8]<\/td><td>Estupor, mutismo alerta, coma [8]<\/td><\/tr><tr><td><strong>Tratamento espec\u00edfico<\/strong><\/td><td>Ciproeptadina [8]<\/td><td>Dantroleno, bromocriptina, amantadina [12, 13]<\/td><\/tr><tr><td><strong>Contraindicado<\/strong><\/td><td>Bromocriptina e dantroleno n\u00e3o s\u00e3o \u00fateis; propranolol n\u00e3o recomendado [8]<\/td><td>Manter o antipsic\u00f3tico<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A s\u00edntese proposta por Boyer e Shannon \u00e9 a formula\u00e7\u00e3o mais \u00fatil \u00e0 beira do leito: <strong>antagonistas dopamin\u00e9rgicos produzem bradicinesia, agonistas serotonin\u00e9rgicos produzem hipercinesia<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>O terceiro diferencial<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A hipertermia maligna entra no diagn\u00f3stico diferencial e se distingue por instala\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida que a da s\u00edndrome neurol\u00e9ptica maligna e por gatilho anest\u00e9sico, tipicamente agentes inalat\u00f3rios ou succinilcolina.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Armadilhas cl\u00ednicas<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>1. Tratar discinesia tardia com anticolin\u00e9rgico.<\/strong> O mesmo biperideno que resolve a distonia aguda em minutos agrava a discinesia tardia. A diferen\u00e7a de conduta entre as duas s\u00edndromes \u00e9 total, ainda que ambas sejam extrapiramidais e causadas pelas mesmas drogas.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>2. Suspender o antipsic\u00f3tico de uma vez na discinesia tardia.<\/strong> A retirada abrupta desmascara os movimentos. A redu\u00e7\u00e3o deve ser gradual e acompanhada de substitui\u00e7\u00e3o por agente de menor risco.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>3. Indicar hemodi\u00e1lise no l\u00edtio apenas pelo n\u00famero.<\/strong> Convuls\u00e3o, rebaixamento importante de consci\u00eancia e arritmia amea\u00e7adora \u00e0 vida indicam o procedimento independentemente da litemia.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>4. Fazer o caminho inverso e acionar o crit\u00e9rio forte na intoxica\u00e7\u00e3o leve.<\/strong> N\u00e1usea, v\u00f4mitos, letargia, tremor e fadiga correspondem a intoxica\u00e7\u00e3o leve na pr\u00f3pria grada\u00e7\u00e3o da literatura. Confus\u00e3o significativa entra apenas como sugest\u00e3o fraca no EXTRIP. A leitura correta do crit\u00e9rio exige gravidade real do rebaixamento.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>5. Usar bromocriptina ou dantroleno em s\u00edndrome serotonin\u00e9rgica.<\/strong> N\u00e3o s\u00e3o \u00fateis, e a bromocriptina pode agravar o quadro serotonin\u00e9rgico. \u00c9 o erro que decorre diretamente de trocar as duas hipertermias.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>6. Esquecer a retirada de dopamin\u00e9rgico como causa de s\u00edndrome neurol\u00e9ptica maligna.<\/strong> O paciente parkinsoniano internado que teve a levodopa suspensa pode desenvolver o quadro sem nunca ter recebido antipsic\u00f3tico.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Pontos de maior rendimento para prova<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Velocidade de instala\u00e7\u00e3o e reflexo patelar<\/strong> resolvem a maioria das quest\u00f5es que confrontam serotonin\u00e9rgica e neurol\u00e9ptica maligna;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Cl\u00f4nus<\/strong> \u00e9 o achado mais importante para o diagn\u00f3stico de s\u00edndrome serotonin\u00e9rgica;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Cl\u00f4nus espont\u00e2neo isolado<\/strong> j\u00e1 fecha os crit\u00e9rios de Hunter em paciente exposto;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Anticolin\u00e9rgico<\/strong> melhora distonia aguda e piora discinesia tardia;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Diur\u00e9ticos e drogas que reduzem a filtra\u00e7\u00e3o glomerular<\/strong> s\u00e3o os gatilhos de intoxica\u00e7\u00e3o por l\u00edtio em usu\u00e1rio cr\u00f4nico est\u00e1vel; na pr\u00e1tica, tiaz\u00eddicos, AINEs e inibidores do sistema renina-angiotensina;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Carv\u00e3o ativado<\/strong> n\u00e3o adsorve l\u00edtio;<\/li>\n\n\n\n<li>A <strong>retirada de dopamin\u00e9rgico<\/strong> causa s\u00edndrome neurol\u00e9ptica maligna.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Tardive Dyskinesia. In: <em>StatPearls<\/em> [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK448207\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK448207\/<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"2\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Carbon M, Kane JM, Leucht S, Correll CU. Tardive dyskinesia risk with first- and second-generation antipsychotics in comparative randomized controlled trials: a meta-analysis. <em>World Psychiatry<\/em>. 2018;17(3):330-340. doi:10.1002\/wps.20579<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"3\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Carbon M, Hsieh CH, Kane JM, Correll CU. Tardive Dyskinesia Prevalence in the Period of Second-Generation Antipsychotic Use: A Meta-Analysis. <em>Journal of Clinical Psychiatry<\/em>. 2017;78(3):e264-e278. doi:10.4088\/JCP.16r10832<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"4\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Benztropine. In: <em>StatPearls<\/em> [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK560633\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK560633\/<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"5\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria. Austedo (deutetrabenazina): novo registro. Registro n\u00ba 155730058, publica\u00e7\u00e3o no DOU em 18\/10\/2021 (coreia da doen\u00e7a de Huntington). Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.gov.br\/anvisa\/pt-br\/assuntos\/medicamentos\/novos-medicamentos-e-indicacoes\/austedo-r-deutetrabenazina-novo-registro\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/www.gov.br\/anvisa\/pt-br\/assuntos\/medicamentos\/novos-medicamentos-e-indicacoes\/austedo-r-deutetrabenazina-novo-registro<\/a> \u00b7 Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria. Austedo (deutetrabenazina): nova indica\u00e7\u00e3o. Publica\u00e7\u00e3o no DOU em 03\/11\/2021 (discinesia tardia em adultos). Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.gov.br\/anvisa\/pt-br\/assuntos\/medicamentos\/novos-medicamentos-e-indicacoes\/austedo-r-deutetrabenzina-nova-indicacao\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/www.gov.br\/anvisa\/pt-br\/assuntos\/medicamentos\/novos-medicamentos-e-indicacoes\/austedo-r-deutetrabenzina-nova-indicacao<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"6\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Lithium Toxicity. In: <em>StatPearls<\/em> [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK499992\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK499992\/<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"7\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Decker BS, Goldfarb DS, Dargan PI, et al. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. <em>Clinical Journal of the American Society of Nephrology<\/em>. 2015;10(5):875-887. Recomenda\u00e7\u00f5es consolidadas dispon\u00edveis em: <a href=\"https:\/\/www.extrip-workgroup.org\/lithium\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/www.extrip-workgroup.org\/lithium<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"8\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Boyer EW, Shannon M. The Serotonin Syndrome. <em>New England Journal of Medicine<\/em>. 2005;352(11):1112-1120. doi:10.1056\/NEJMra041867<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"9\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Dunkley EJC, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. <em>QJM<\/em>. 2003;96(9):635-642. doi:10.1093\/qjmed\/hcg109<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"10\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, Diagnosis, and Management of Serotonin Syndrome. <em>American Family Physician<\/em>. 2010;81(9):1139-1142. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.aafp.org\/pubs\/afp\/issues\/2010\/0501\/p1139.html\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/www.aafp.org\/pubs\/afp\/issues\/2010\/0501\/p1139.html<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"11\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Neuroleptic Malignant Syndrome. In: <em>StatPearls<\/em> [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK482282\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK482282\/<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"12\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. Neuroleptic Malignant Syndrome. <em>American Journal of Psychiatry<\/em>. 2007;164(6):870-876. doi:10.1176\/ajp.2007.164.6.870<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"13\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Farkas J. Neuroleptic Malignant Syndrome. <em>The Internet Book of Critical Care<\/em> (EMCrit). Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/emcrit.org\/ibcc\/nms\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/emcrit.org\/ibcc\/nms\/<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<ol start=\"14\" class=\"wp-block-list\">\n<li>Adityanjee, Munshi KR, Thampy A. The syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity. <em>Clinical Neuropharmacology<\/em>. 2005;28(1):38-49.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><em>Este texto tem finalidade educacional e n\u00e3o substitui a avalia\u00e7\u00e3o individualizada do paciente nem a consulta \u00e0s bulas e diretrizes vigentes. Doses devem ser conferidas na bula do produto dispon\u00edvel no seu servi\u00e7o.<\/em><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Acompanhe o \u2018Fala, Cavarzan<\/strong>\u2018<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">O que separa o candidato mediano de quem domina a prova \u00e9 o direcionamento t\u00e1tico. Se voc\u00ea quer receber&nbsp;<strong>engenharia reversa de bancas, estrat\u00e9gias de estudo<\/strong>&nbsp;que funcionam na rotina real e&nbsp;<strong>an\u00e1lises cl\u00ednicas<\/strong>&nbsp;direto na sua caixa de entrada, assine a newsletter&nbsp;<strong>Fala, Cavarzan<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Escrita pelo Dr. Mateus Cavarzan, \u00e9 o espa\u00e7o onde a gente discute o que realmente impacta o seu plant\u00e3o e o seu edital \u2014 sem enrola\u00e7\u00e3o e direto ao ponto.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-content-justification-center is-layout-flex wp-container-core-buttons-is-layout-fe48e5de wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"https:\/\/mentoria.grupomedcof.com.br\/fala-cavarzan?clientId=&amp;utm_campaign=outros-continua-captacao-base&amp;utm_medium=social&amp;utm_source=plataforma#https:\/\/mentoria.grupomedcof.com.br\" target=\"_blank\" 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