{"id":588,"date":"2022-04-15T12:00:37","date_gmt":"2022-04-15T15:00:37","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.grupomedcof.com.br\/?p=588"},"modified":"2022-04-15T12:00:37","modified_gmt":"2022-04-15T15:00:37","slug":"civ-pos-infarto-o-que-a-literatura-tem-a-nos-dizer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/civ-pos-infarto-o-que-a-literatura-tem-a-nos-dizer\/","title":{"rendered":"CIV p\u00f3s-infarto \u2013 o que a literatura tem a nos dizer?"},"content":{"rendered":"

Que o infarto \u00e9 um evento catastr\u00f3fico, at\u00e9 a popula\u00e7\u00e3o geral sabe. Mas voc\u00ea conhece as complica\u00e7\u00f5es mec\u00e2nicas do infarto agudo do mioc\u00e1rdio (IAM)?<\/p>\n

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S\u00e3o elas a ruptura do septo interventricular (IV), a ruptura de parede livre do ventr\u00edculo esquerdo (VE), insufici\u00eancia mitral (IMi) aguda secund\u00e1ria \u00e0 ruptura de m\u00fasculo papilar e forma\u00e7\u00e3o de aneurisma de VE. Neste post vamos focar na primeira delas.<\/p><\/blockquote>\n

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A ruptura do septo IV p\u00f3s-IAM \u00e9 tamb\u00e9m conhecida como comunica\u00e7\u00e3o interventricular (CIV) p\u00f3s-IAM. As complica\u00e7\u00f5es mec\u00e2nicas s\u00e3o potencialmente letais e, das mencionadas anteriormente, a CIV \u00e9 a mais comum de todas, por isso vamos focar nela.<\/p>\n

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Epidemiologia<\/h4>\n

A CIV p\u00f3s-IAM \u00e9 um evento raro. Ocorre 3 eventos para cada 1000 IAM, sendo a maior parte dos casos IAM com supra de ST (IAMCSST), > 2\/3 dos casos. Com o advento da terapia de reperfus\u00e3o, sua incid\u00eancia diminuiu ao longo dos anos, atingindo um plat\u00f4 em torno de 0,3-0,5% desde o in\u00edcio do s\u00e9culo XXI.<\/p>\n

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Um dos maiores databases<\/em> sobre infarto agudo do mioc\u00e1rdio foi o estudo liderado pelo Elbadawi (cf. [1]), Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction<\/em>, que analisou mais de 9 milh\u00f5es de interna\u00e7\u00f5es por IAM nos EUA entre 2003 e 2015. Contatou-se ocorr\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es mec\u00e2nicas em 0,27% dos IAMCSST, sendo 0,21% destes ruptura do septo IV. Nos casos de infarto agudo do mioc\u00e1rdio sem supra de ST (IAMSSST), ocorreram complica\u00e7\u00f5es mec\u00e2nicas em 0,06% dos casos, sendo a CIV p\u00f3s-IAM respons\u00e1vel por 0,04% dos casos. Percebam a predomin\u00e2ncia da CIV em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s outras complica\u00e7\u00f5es mec\u00e2nicas.<\/p>\n

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Progn\u00f3stico<\/h4>\n

A mortalidade intra-hospitalar ainda hoje \u00e9 alta, mesmo com o suporte intensivo atual. Das mortes relacionadas ao IAM, 10-15% s\u00e3o devido \u00e0s complica\u00e7\u00f5es mec\u00e2nicas. O paciente que se apresenta com ruptura do septo IV e choque cardiog\u00eanico tem risco de \u00f3bito de quase 90%!<\/p>\n

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Uma coisa \u00e9 certa: o tratamento definitivo \u00e9 interven\u00e7\u00e3o pela cirurgia card\u00edaca. A mortalidade \u00e9 de 90% em 2 meses sem reparo cir\u00fargico. Por\u00e9m, a gravidade com que estes pacientes se encontram eleva muito o risco do pr\u00f3prio procedimento. At\u00e9 50% dos pacientes vai \u00e0 \u00f3bito mesmo se operados em momento oportuno. A m\u00e9dia de mortalidade entre as melhores fontes \u00e9 de 20 a 50%.<\/p>\n

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A apresenta\u00e7\u00e3o de CIV p\u00f3s-IAM associada \u00e0 choque cardiog\u00eanico, les\u00e3o renal aguda, necessidade de hemodi\u00e1lise ou presen\u00e7a de complica\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias \u00e9 definidora de mal progn\u00f3stico per se<\/em>.<\/p>\n

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Caracter\u00edsticas<\/h4>\n

O tempo entre o momento do infarto agudo e a detec\u00e7\u00e3o de ruptura do septo IV \u00e9 bimodal. O primeiro pico de incid\u00eancia \u00e9 em torno das primeiras 24h e o segundo pico ocorre cerca de 3-5 dias ap\u00f3s o evento. O intervalo onde ocorre 95% dos casos est\u00e1 entre um e 14 dias da data do infarto.<\/p>\n

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A irriga\u00e7\u00e3o septo IV tem seus 2\/3 anteriores devido \u00e0 ramos septais da art\u00e9ria descendente anterior (a. DA). A presen\u00e7a de infarto anterior ou anterior extenso, portanto, \u00e9 fator de risco para ocorr\u00eancia de CIV p\u00f3s-IAM. O ter\u00e7o posterior \u00e9 irrigado por ramos septais da art\u00e9ria descendente posterior, ramo da coron\u00e1ria direita. O tamanho do orif\u00edcio determina a magnitude do shunt<\/em> esquerda-direita, o que impacta diretamente na apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica.<\/p>\n

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A ruptura \u00e9 do septo \u00e9 na margem entre o mioc\u00e1rdio saud\u00e1vel e necr\u00f3tico e ela pode se apresentar como um orif\u00edcio simples ou serpentar o septo, causando um defeito mais extenso e de corre\u00e7\u00e3o mais complexa. Felizmente, a maioria dos casos se apresentam com orif\u00edcios de at\u00e9 1 cm de di\u00e2metro.<\/p>\n

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Os principais fatores de risco para CIV p\u00f3s-IAM \u00e9 doen\u00e7a uniarterial, principalmente quando envolve a art\u00e9ria DA. O estudo GUSTO I<\/em> Trial<\/em> relacionou a ruptura do septo com infartos anteriores 70% das vezes, com infarto inferior em 2\u00ba lugar, 29% das vezes. Quanto maior o dano mioc\u00e1rdico, maior o risco. A presen\u00e7a de m\u00e1 circula\u00e7\u00e3o colateral septal \u00e9 determinante para a ocorr\u00eancia do evento.<\/p>\n

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Manifesta\u00e7\u00f5es Cl\u00ednicas<\/h4>\n

Conforme mencionado antes, a magnitude do shunt<\/em> determina o quadro cl\u00ednico, que \u00e9 extremamente vari\u00e1vel, desde dispneia leve at\u00e9 choque cardiog\u00eanico.<\/p>\n

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O sinal mais comum e que deve soar como um alerta vermelho na sua cabe\u00e7a \u00e9 a presen\u00e7a de SOPRO NOVO.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Em geral, o sopro da CIV p\u00f3s-IAM \u00e9 um sopro \u00e1spero, alto, holossist\u00f3lico (o que faz sentido, j\u00e1 que o gradiente aumenta subitamente durante a contra\u00e7\u00e3o do VE, pois n\u00e3o existe mais per\u00edodo de contra\u00e7\u00e3o isovolum\u00e9trica, j\u00e1 que parte do volume est\u00e1 se desviando para o ventr\u00edculo direito). Este sopro \u00e9 mais aud\u00edvel na borda esternal esquerda, mas pode ser ouvido no ictus cordis<\/em>, simulando o sopro da insufici\u00eancia mitral aguda (outra complica\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e diagn\u00f3stico diferencial).<\/p>\n

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Ocorre fr\u00eamito associado ao sopro em 50% dos casos e, em geral, nota-se prec\u00f3rdio hiperdin\u00e2mico. Em quest\u00e3o de horas a dias o paciente vai, gradualmente, evoluindo para insufici\u00eancia card\u00edaca biventricular, com predomin\u00e2ncia de insufici\u00eancia ventricular direita. Quando h\u00e1 comprometimento hemodin\u00e2mico, s\u00e3o comuns hipotens\u00e3o e taquicardia, que prenunciam o choque cardiog\u00eanico.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h4>\n

A suspei\u00e7\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 a chave! Um paciente infartado que se apresenta com sopro novo, deteriora\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, sinais de insufici\u00eancia card\u00edaca e\/ou choque cardiog\u00eanico \u00e9 um paciente de risco para complica\u00e7\u00f5es mec\u00e2nicas. Nestes casos, est\u00e1 mais que indicada a realiza\u00e7\u00e3o de ecocardiografia, que geralmente \u00e9 diagn\u00f3stica da condi\u00e7\u00e3o (mesmo a transtor\u00e1cica). Al\u00e9m disso, j\u00e1 pode trazer outros dados como \u00e1reas hipocin\u00e9ticas ou acin\u00e9ticas, fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o, medidas dos gradientes, presen\u00e7a de outras complica\u00e7\u00f5es associadas etc.<\/p>\n

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A cineangiocoronariografia (cateterismo card\u00edaco, CATE) tamb\u00e9m costuma demonstrar o defeito, mas, por ser mais invasivo, costuma n\u00e3o ser realizada com finalidade diagn\u00f3stica. Todavia, se porventura o paciente infartado foi encaminhado para servi\u00e7o de hemodin\u00e2mica, a realiza\u00e7\u00e3o da ventriculografia durante o CATE pode flagrar o diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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Tratamento<\/h4>\n

Aqui reside a controv\u00e9rsia da literatura. N\u00e3o sobre o que fazer, mas quando fazer. O que fazer j\u00e1 sabemos: o tratamento envolve corre\u00e7\u00e3o cir\u00fargica do defeito. O quando fazer \u00e9 um assunto mais delicado.<\/p>\n

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O paciente com CIV p\u00f3s-IAM \u00e9 um paciente de alto risco para desfecho fatal. Logo, \u00e9 necess\u00e1ria uma conversa delicada com paciente e familiares junto \u00e0 uma equipe multidisciplinar. O tratamento cir\u00fargico pode ser uma medida f\u00fatil para alguns pacientes, como os muito idosos, os que se apresentam com severa disfun\u00e7\u00e3o de VE ou aqueles que j\u00e1 demonstram insufici\u00eancia m\u00faltipla de \u00f3rg\u00e3os. O risco de n\u00e3o sobreviverem nem \u00e0 indu\u00e7\u00e3o anest\u00e9sica \u00e9 muito alto, imagina associar reparo cir\u00fargico num mioc\u00e1rdio infartado e em circula\u00e7\u00e3o extracorp\u00f3rea. Assim, \u00e0s vezes, a melhor alternativa \u00e9 instituir cuidados paliativos e prover conforto, apoio psicol\u00f3gico e al\u00edvio do sofrimento.<\/p>\n

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Para os demais pacientes, que julgamos eleg\u00edveis ao tratamento cir\u00fargico, o suporte intensivo deve ser institu\u00eddo desde o diagn\u00f3stico. O uso precoce de agentes inotr\u00f3picos e vasopressores serve para estabilizar o paciente. Se necess\u00e1rio, pode ser usado dispositivos de assist\u00eancia circulat\u00f3ria, como o bal\u00e3o intra-a\u00f3rtico (BIAo) por exemplo.<\/p>\n

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Em 2012, a Society of Thoracic Surgeons<\/em> publicou uma an\u00e1lise dos resultados cir\u00fargicos da corre\u00e7\u00e3o do defeito septal p\u00f3s-IAM (cf. [2]). Foram quase 3 mil pacientes no estudo submetidos \u00e0 cirurgia entre 1999 e 2010. Foi observado um padr\u00e3o interessante. A mortalidade geral foi de 42,9%, sendo que metade dos \u00f3bitos ocorreu nos pacientes submetidos \u00e0 reparo cir\u00fargico precoce: 54,1% de mortalidade para operados em < 7 dias do evento cardiovascular.<\/p>\n

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A mortalidade no grupo tardio foi de 18,4%. Tamb\u00e9m houve queda progressiva da chance do \u00f3bito com o passar do tempo. A mortalidade cir\u00fargica nos pacientes submetidos a interven\u00e7\u00e3o com < 6h teve um odds ratio<\/em> (OR) de 6.18, entre 6 e 24h, OR 5.53, entre 1 e 7 dias, OR 4.59 e para os operados entre 8 e 21 dias, OR de 2.37, todos com p < 0,01.<\/p>\n

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Os fatores de risco para mortalidade perioperat\u00f3ria foram: (1) choque cardiog\u00eanico \u00e0 admiss\u00e3o, (2) necessidade de BIAo no pr\u00e9-operat\u00f3rio (denotando maior gravidade), (3) pacientes j\u00e1 submetidos \u00e0 cirurgia card\u00edaca previamente por outro motivo (revasculariza\u00e7\u00e3o, troca valvar etc.), (4) operados em status emergencial (cirurgia precoce), (5) necessidade de di\u00e1lise pr\u00e9-operat\u00f3ria.<\/p>\n

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Por alguns anos, ap\u00f3s a publica\u00e7\u00e3o dos dados, foi aventada a hip\u00f3tese de que cirurgia tardia (ap\u00f3s 21 dias do evento) seria ben\u00e9fica, porque permitia \u201cfibrose do septo\u201d, enquanto operar precocemente era dar de cara com um cora\u00e7\u00e3o fri\u00e1vel. Novos dados sugerem, na realidade, que o fato da mortalidade dos operados tardiamente ser menor que operados precocemente pode ser um vi\u00e9s de sele\u00e7\u00e3o da amostra.<\/p>\n

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Isso porque os pacientes mais graves \u00e0 admiss\u00e3o s\u00e3o aqueles que tem sua cirurgia indicada precocemente, ocorrendo em at\u00e9 24h do evento. J\u00e1 os pacientes mais est\u00e1veis, com gradiente m\u00ednimo, pouco sintom\u00e1ticos, eram deixados para operar tardiamente e, por consequ\u00eancia, tinham menor mortalidade, n\u00e3o apenas porque \u201cfibrosou\u201d o septo, mas tamb\u00e9m porque tinham defeito septal m\u00ednimo. Qual fator impacta mais na decis\u00e3o de operar ent\u00e3o?<\/p>\n

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Isso permanece controverso e h\u00e1 evid\u00eancias para os dois lados. O que a maioria dos guidelines sobre o tema sugere \u00e9: n\u00e3o retardar abordagem cir\u00fargica para permitir \u201cfibrose do septo\u201d. Isso porque, inevitavelmente os pacientes com CIV p\u00f3s-infarto vai evoluir com sintomas de insufici\u00eancia card\u00edaca progressiva, insufici\u00eancia m\u00faltipla de \u00f3rg\u00e3os e risco de infec\u00e7\u00e3o (tempo prolongado de UTI, ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica etc.). Todavia, se o paciente estiver est\u00e1vel o suficiente, \u00e9 poss\u00edvel retardar o reparo cir\u00fargico enquanto permanecer assim.<\/p>\n

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Reparo Cir\u00fargico Aberto ou Percut\u00e2neo?<\/h4>\n

At\u00e9 hoje, os resultados cir\u00fargicos seguem sub\u00f3timos. A alta mortalidade associada ao perioperat\u00f3rio e a possibilidade de permanecer shunt<\/em> residual s\u00e3o quest\u00f5es que estimulam a busca por novas alternativas. O que muito se estuda hoje \u00e9 a possibilidade de tratamento percut\u00e2neo do defeito como uma alternativa ao procedimento aberto.<\/p>\n

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Qual o maior empecilho at\u00e9 ent\u00e3o? A incid\u00eancia de CIV p\u00f3s-IAM \u00e9 muito baixa. Apesar de ser a complica\u00e7\u00e3o mais comum, ainda assim, o n\u00famero de pacientes \u00e9 pequeno, 3 para cada 1000 infartos como vimos no come\u00e7o. Destes pacientes, quantos estar\u00e3o em centros com cirurgi\u00f5es treinados em fechamento percut\u00e2neo? O n\u00famero se reduz mais ainda.<\/p>\n

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Logo, n\u00e3o temos tantos estudos sobre o fechamento percut\u00e2neo. Sem falar que ele est\u00e1 associado \u00e0 v\u00e1rias complica\u00e7\u00f5es porque falta expertise dos profissionais no tema. Logo, a compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia direta com a cirurgia aberta \u00e9 insatisfat\u00f3ria. Ou seja, n\u00e3o temos evid\u00eancias suficientes para indicar fechamento percut\u00e2neo em vez de reparo cir\u00fargico convencional.<\/p>\n

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Take-Home Messages:<\/h4>\n

– Ruptura do septo interventricular (IV) ou comunica\u00e7\u00e3o interventricular (CIV) p\u00f3s-infarto agudo do mioc\u00e1rdio \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica potencialmente fatal;<\/p>\n

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– Suspeitar sempre de CIV p\u00f3s-IAM em paciente com sopro novo ou que repentinamente apresenta deteriora\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, insufici\u00eancia card\u00edaca ou choque cardiog\u00eanico;<\/p>\n

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– O tratamento padr\u00e3o \u00e9 o reparo cir\u00fargico convencional. N\u00e3o h\u00e1 boas evid\u00eancias ainda que sustentem a indica\u00e7\u00e3o de tratamento percut\u00e2neo como primeira linha (\u00e9 op\u00e7\u00e3o ao tratamento cir\u00fargico \u2013 conversar com seu paciente e fam\u00edlia);<\/p>\n

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– Casos geralmente s\u00e3o graves e dram\u00e1ticos. Abordar o tema com equipe multidisciplinar e envolver equipe de cuidados paliativos desde o in\u00edcio;<\/p>\n

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– Suporte hemodin\u00e2mico intensivo (drogas inotr\u00f3picas e vasopressores) desde o diagn\u00f3stico. Bal\u00e3o intra-a\u00f3rtico \u00e9 op\u00e7\u00e3o para estabiliza\u00e7\u00e3o circulat\u00f3ria;<\/p>\n

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– Choque cardiog\u00eanico \u00e0 admiss\u00e3o, insufici\u00eancia de outros \u00f3rg\u00e3os e sistemas s\u00e3o fatores de mal progn\u00f3stico;<\/p>\n

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– O tratamento \u00e9 cir\u00fargico, mas os resultados n\u00e3o s\u00e3o animadores. N\u00e3o atrasar cirurgia para permitir \u201cfibrose do septo\u201d, mas se seu paciente est\u00e1 est\u00e1vel o suficiente, talvez ele possa esperar, em vez de ser operado em status emergencial. \u00c9 uma decis\u00e3o dif\u00edcil, que deve ser individualizada conforme o caso e sempre compartilhada com paciete, fam\u00edlia e equipe multidisciplinar.<\/p>\n

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Refer\u00eancias do Texto<\/em><\/h6>\n

[1] Elbadawi A, Elgendy IY, Mahmoud K, et al. Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute\u00a0Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12:1825.<\/em><\/p>\n

[2] Arnaoutakis GJ, Zhao Y, George TJ, et al. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg 2012; 94:436.<\/em><\/p>\n

[3] Thiele H, Kaulfersch C, Daehnert I, et al. Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects. Eur Heart J 2009; 30:81.<\/em><\/p>\n

[4] Amit Goyal, MD; Venu Menon, MBBS, FACC. Contemporary Management of Post-MI Ventricular Septal Rupture, 2018.<\/em><\/p>\n

[5] Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation – ESC Clinical Practice Guidelines, 2017.<\/em><\/p>\n

[6] V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o Tratamento do Infarto Agudo do Mioc\u00e1rdio com Supradesn\u00edvel do Segmento ST, 2015.<\/em><\/p>\n

[7] Schlotter F, de Waha S, Eitel I, Desch S, Fuernau G, Thiele H. Interventional post-myocardial infarction ventricular septal defect closure: a systematic review of current evidence. EuroIntervention. 2016 May 17;12(1):94-102. doi: 10.4244\/EIJV12I1A17. PMID: 27173869.<\/em><\/p>\n

[8] ACC\/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004<\/em><\/p>\n

[9] UpToDate: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/acute-myocardial-infarction-mechanical-complications<\/a><\/span><\/em><\/p>\n

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Por\u00a0<\/strong><\/em>Diego Vitor Barbosa Fernandes<\/em><\/strong>
\nM\u00e9dico – UFPB<\/em>
\nCirurgi\u00e3o Geral – HG de Caxias do Sul<\/em>
\nMR Cirurgia Cardiovascular – Instituto de Cardiologia do RS<\/em><\/p>\n

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