{"id":596,"date":"2022-04-22T12:00:12","date_gmt":"2022-04-22T15:00:12","guid":{"rendered":"https:\/\/blog.grupomedcof.com.br\/?p=596"},"modified":"2022-04-22T12:00:12","modified_gmt":"2022-04-22T15:00:12","slug":"meu-paciente-fez-hipocalcemia-apos-tireoidectomia-e-agora","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.grupomedcof.com.br\/blog\/meu-paciente-fez-hipocalcemia-apos-tireoidectomia-e-agora\/","title":{"rendered":"Meu paciente fez hipocalcemia ap\u00f3s tireoidectomia. E agora?"},"content":{"rendered":"

Situa\u00e7\u00e3o hipot\u00e9tica:<\/strong> por conta de uma neoplasia de tireoide, seu paciente foi submetido \u00e0 excis\u00e3o total da gl\u00e2ndula. De madrugada, te chamam para avali\u00e1-lo, pois est\u00e1 se queixando de dorm\u00eancia em extremidades e espasmos musculares. Voc\u00ea sabe o que est\u00e1 acontecendo? Sabe o que fazer? \u00c9 o que revisaremos neste artigo.<\/p><\/blockquote>\n

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A complica\u00e7\u00e3o aguda mais comum da tireoidectomia \u00e9 a flutua\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de c\u00e1lcio s\u00e9rico secund\u00e1ria ao hipoparatireoidismo, cuja incid\u00eancia varia com a literatura, mas pode atingir at\u00e9 15% dos pacientes. Existem v\u00e1rias classifica\u00e7\u00f5es do hipoparatireoidismo secund\u00e1rio \u00e0 tireoidectomia, mas o que importa a esta discuss\u00e3o \u00e9 o hipoparatireoidismo transit\u00f3rio, definido como insufici\u00eancia paratireoidea com repercuss\u00e3o cl\u00ednica e laboratorial (baixos n\u00edveis s\u00e9ricos de horm\u00f4nio paratireoideo \u2013 PTH, e de c\u00e1lcio) que inicia ap\u00f3s a cirurgia e dura menos de 6 meses.<\/p>\n

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De maneira geral, o problema do hipoparatireoidismo p\u00f3s-cir\u00fargico reside no ato operat\u00f3rio em si. Sabemos que o suprimento sangu\u00edneo das paratireoides \u00e9 extremamente delicado, o que facilita les\u00e3o, seja por dano direto da vasculatura ou indireto (les\u00e3o t\u00e9rmica por eletrocaut\u00e9rio). Tamb\u00e9m h\u00e1 risco de ex\u00e9rese inadvertida de uma ou mais gl\u00e2ndulas paratireoideas.<\/p>\n

\"hipocalcemia\"<\/p>\n

Os sintomas s\u00e3o decorrentes dos baixos n\u00edveis de c\u00e1lcio. Os mais comuns est\u00e3o relacionados \u00e0 hiperexcitabilidade neuronal, o que explica as parestesias, c\u00e3ibras e dorm\u00eancia, geralmente iniciam na regi\u00e3o perioral e nas pontas dos dedos. Espasmos musculares e rigidez muscular tamb\u00e9m s\u00e3o comuns. Quando grave, a hipocalcemia pode levar \u00e0 tetania esp\u00e1stica, laringoespasmo e convuls\u00f5es, situa\u00e7\u00f5es amea\u00e7adoras da vida.<\/p>\n

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Dois sinais semiol\u00f3gicos cl\u00e1ssicos que as provas de resid\u00eancia gostam de nos lembrar s\u00e3o os sinais de Trousseau e de Chvostek. O sinal de Trousseau \u00e9 a contratura esp\u00e1stica carpopedal quando ocorre oclus\u00e3o da art\u00e9ria braquial mediante insufla\u00e7\u00e3o do manguito do esfigmoman\u00f4metro em valores superiores \u00e0 press\u00e3o sist\u00f3lica por 3 minutos. J\u00e1 o sinal de Chvostek \u00e9 a contratura facial ap\u00f3s percuss\u00e3o do trajeto do nervo facial na regi\u00e3o pr\u00e9-auricular. Apesar de cl\u00e1ssicos, s\u00e3o incomuns.<\/p>\n

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Outra complica\u00e7\u00e3o important\u00edssima da hipocalcemia \u00e9 a instabilidade el\u00e9trica card\u00edaca. O prolongamento do intervalo QT (tempo entre despolariza\u00e7\u00e3o e repolariza\u00e7\u00e3o ventricular) predisp\u00f5e a arritmias malignas, notavelmente a Torsades des Pointes<\/em>, uma taquicardia ventricular polim\u00f3rfica que pode degenerar para fibrila\u00e7\u00e3o ventricular e parada card\u00edaca.<\/p>\n

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Sem contar na influ\u00eancia do c\u00e1lcio como cofator para coagula\u00e7\u00e3o. A hipocalcemia aumenta o tempo de coagula\u00e7\u00e3o ativada e predisp\u00f5e mais sangramentos e forma\u00e7\u00e3o de hematoma no s\u00edtio cir\u00fargico. Um hematoma na regi\u00e3o cervical, por compress\u00e3o dos vasos da bainha carot\u00eddea e da traqueia, \u00e9 potencial amea\u00e7ador da vida.<\/p>\n

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Tratamento<\/h4>\n

Em resumo, vemos que as complica\u00e7\u00f5es relacionadas aos baixos n\u00edveis de c\u00e1lcio s\u00e9rico podem ser bem s\u00e9rias. E o que fazer diante desta situa\u00e7\u00e3o? A primeira coisa a se fazer, como diria um chefe meu na resid\u00eancia, \u00e9 a \u201cprofilaxia da incomoda\u00e7\u00e3o\u201d.<\/p>\n

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Em 1\u00ba lugar, seguir a t\u00e9cnica cir\u00fargica e ter profundo conhecimento da anatomia da regi\u00e3o \u00e9 fundamental, para evitar les\u00f5es ou ressec\u00e7\u00f5es iatrog\u00eanicas. Ao extrair a tireoide ap\u00f3s sua ex\u00e9rese, \u00e9 sempre bom revisar o esp\u00e9cime cir\u00fargico \u00e0 procura de tecido paratireoideo ressecado inadvertidamente. Algumas revis\u00f5es apontam que o baixo volume cir\u00fargico do servi\u00e7o \u00e9 fator de risco para hipoparatireoidismo p\u00f3s-cir\u00fargico.<\/p>\n

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Em 2\u00ba lugar, \u00e9 ideal realizar monitoriza\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis do c\u00e1lcio no p\u00f3s-operat\u00f3rio, com a 1\u00aa coleta em torno de 4 a 6h ap\u00f3s a cirurgia, para flagrar a hipocalcemia leve antes dos sintomas se instalarem.\u00a0 Alguns servi\u00e7os j\u00e1 indicam suplementa\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio de rotina e suplementa\u00e7\u00e3o adicional caso desenvolvam sintomas ou a bioqu\u00edmica revele hipocalcemia.<\/p>\n

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Caso o paciente seja do grupo de risco para hipoparatireoidismo p\u00f3s-operat\u00f3rio (popula\u00e7\u00e3o pedi\u00e1trica, aqueles submetidos \u00e0 tireoidectomia total devido doen\u00e7a de Graves, dissec\u00e7\u00e3o extensa ou bilateral etc.), j\u00e1 tenha hist\u00f3ria, nos exames pr\u00e9-operat\u00f3rios, de n\u00edveis baixos de vitamina D (ou normais, mas pr\u00f3ximos do limite inferior), ele tamb\u00e9m se beneficia de suplementa\u00e7\u00e3o com calcitriol.<\/p>\n

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Em geral, os n\u00edveis de c\u00e1lcio s\u00e9rico est\u00e3o normais quando entre 8,5 e 10 mg\/dL. Quando abaixo de 8,0 mg\/dL, geralmente j\u00e1 notamos sintomas da hipocalcemia. Os efeitos fisiol\u00f3gicos s\u00e3o mais dependentes da velocidade de instala\u00e7\u00e3o da hipocalcemia do que dos valores em si e dist\u00farbios associados (desequil\u00edbrio \u00e1cido-b\u00e1sico e hipomagnesemia) acentuam este efeito.<\/p>\n

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As op\u00e7\u00f5es de prescri\u00e7\u00e3o no p\u00f3s-operat\u00f3rio imediato para aqueles que se apresentam com hipocalcemia s\u00e3o:<\/p>\n

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– Carbonato de C\u00e1lcio 1250 mg (equivale a 500 mg de c\u00e1lcio elementar): 1 a 2 cp\/dia.<\/p>\n

O carbonato de c\u00e1lcio necessita de meio \u00e1cido para sua absor\u00e7\u00e3o. Esteja atento aos usu\u00e1rios cr\u00f4nicos de inibidores de bomba de pr\u00f3tons ou outras condi\u00e7\u00f5es que possam levar \u00e0 hipocloridria. Nestes casos, existe a op\u00e7\u00e3o de reposi\u00e7\u00e3o com citrato de c\u00e1lcio (dose varia com a formula\u00e7\u00e3o, mas deve ser o suficiente para fornecer um equivalente de 500 a 1000 mg de c\u00e1lcio elementar, em geral tamb\u00e9m \u00e9 1 a 2 cp\/dia).<\/p>\n

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– Calcitriol 0,25 mcg\/cp: 1 a 2 cp VO de 12\/12h.<\/p>\n

Ambos podem ser usados profilaticamente, seja rotina do servi\u00e7o ou indicado apenas nos pacientes de maior risco. Para aqueles que se apresentem com as formas graves da hipocalcemia (tetania esp\u00e1stica, convuls\u00f5es, arritmias card\u00edacas) ou est\u00e3o refrat\u00e1rios \u00e0 reposi\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio e calcitriol, deve ser realizada reposi\u00e7\u00e3o por via intravenosa com gluconato de c\u00e1lcio. Dependendo da gravidade da hipocalcemia (Ca < 7,5 mg\/dL), recomendamos iniciar direto com reposi\u00e7\u00e3o combinada de c\u00e1lcio, IV e VO.<\/p>\n

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– Gluconato de C\u00e1lcio 10% (1 amp tem 1 g de gluconato de c\u00e1lcio em 10 mL, equivalente a 90 mg de c\u00e1lcio elementar): Diluir 2 ampolas em 50 mL de SF 0,9% ou SG 0,5% e infundir IV em pelo menos 20 min (idealmente utilizar bomba de infus\u00e3o, pois infus\u00f5es mais r\u00e1pidas est\u00e3o associadas \u00e0 tromboflebite e arritmias card\u00edacas). Novas infus\u00f5es podem ser necess\u00e1rias.<\/p>\n

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– Cloreto de C\u00e1lcio 10% (1 amp corresponde a 270 mg de c\u00e1lcio elementar em 10 mL): Dilui\u00e7\u00e3o e administra\u00e7\u00e3o equivalente ao do gluconato. Cuidado com risco de extravasamento, pois o cloreto de c\u00e1lcio causa necrose tecidual.<\/p>\n

Se o paciente se mantiver com hipocalcemia resistente, \u00e9 necess\u00e1rio manter infus\u00e3o cont\u00ednua de c\u00e1lcio elementar na dose de 0,5 a 1,5 mg\/kg\/h, at\u00e9 normaliza\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de c\u00e1lcio. Uma maneira de preparar a solu\u00e7\u00e3o cont\u00ednua \u00e9 a seguinte:<\/p>\n

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– Gluconato de C\u00e1lcio 10% 11 amp (110 mL) + 890 mL de SF 0,9% ou SG 5% (solu\u00e7\u00e3o aproximada de 1 mg\/mL de c\u00e1lcio elementar). A dose fica, portanto, de 0,5 a 1,5 mL\/kg\/h. Em geral, d\u00e1 para come\u00e7ar com 50 mL\/h e ir ajustando conforme dosagens de calcemia subsequentes.<\/p>\n

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Em geral, a corre\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de c\u00e1lcio \u00e9 r\u00e1pida, n\u00e3o prolongando a interna\u00e7\u00e3o por mais que 2 ou 3 dias. Nos casos graves e refrat\u00e1rios, o paciente deve ser admitido em UTI para monitoriza\u00e7\u00e3o frequente.<\/p>\n

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Sempre checar demais eletr\u00f3litos e equil\u00edbrio \u00e1cido-b\u00e1sico (principalmente magn\u00e9sio, pot\u00e1ssio e fosfato) e realizar corre\u00e7\u00f5es conforme necess\u00e1rio. Manter carbonato de c\u00e1lcio e calcitriol para a alta hospitalar, com retorno precoce e com exames laboratoriais (incluindo dosagem de vit. D, PTH) para manejo do hipoparatireoidismo p\u00f3s-operat\u00f3rio. A discuss\u00e3o do hipoparatireoidismo persistente (> 6 meses) \u00e9 mais complexa e fica para outro momento.<\/p>\n

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Take-Home Messages:<\/h4>\n

– Hipocalcemia \u00e9 complica\u00e7\u00e3o comum no p\u00f3s-cir\u00fargico de tireoidectomia;<\/p>\n

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– Sintomas podem ser variados, desde leves (espasmos, parestesias) \u00e0 sintomas graves que amea\u00e7am a vida (tetania, laringoespasmo, convuls\u00f5es, arritmias e parada card\u00edaca);<\/p>\n

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– A reposi\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio deve ser guiada pelos sintomas e pelas dosagens de c\u00e1lcio s\u00e9rico;<\/p>\n

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– Casos leves devem ser tratados com reposi\u00e7\u00e3o de c\u00e1lcio (carbonato de c\u00e1lcio, citrato de c\u00e1lcio) e calcitriol, ambos via oral.<\/p>\n

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– Casos graves e os refrat\u00e1rios devem ser tratados com a op\u00e7\u00e3o anterior + reposi\u00e7\u00e3o intravenosa de c\u00e1lcio (formula\u00e7\u00f5es com gluconato e cloreto de c\u00e1lcio s\u00e3o as mais comuns). Doses vide texto.<\/p>\n

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– Sempre checar dist\u00farbios associados.<\/p>\n

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Refer\u00eancias do Texto<\/h6>\n

Orloff, LA et al.\u00a0American Thyroid Association Statement on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults. Thyroid, 2018. 28(7), 830\u2013841.<\/em><\/p>\n

Lukinovi\u0107 J, Bili\u0107 M. Overview of Thyroid Surgery Complications. Acta Clin Croat. 2020 Jun;59(Suppl 1):81-86.<\/em><\/p>\n

Jin S, Sugitani I. Narrative review of management of thyroid surgery complications.\u00a0Gland Surg. 2021;10(3):1135-1146. doi:10.21037\/gs-20-859<\/em><\/p>\n

Suh, I, Sosa JA. Thyroid in: Sabiston Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 21th<\/sup> Ed. Elsevier, 2022.<\/em><\/p>\n

Junior, JMV, de Azevedo, LCP. Dist\u00farbios eletrol\u00edticos in: Medicina intensiva: abordagem pr\u00e1tica. 2\u00aa Ed. Manole, 2015.<\/em><\/p>\n

Neto, RAB, Marino LO. Hipocalcemia in: Medicina de Emerg\u00eancia: abordagem pr\u00e1tica. 14\u00aa Ed. Manole, 2020.<\/em><\/p>\n

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Por\u00a0<\/strong><\/em>Diego Vitor Barbosa Fernandes<\/em><\/strong>
\nM\u00e9dico – UFPB<\/em>
\nCirurgi\u00e3o Geral – HG de Caxias do Sul<\/em>
\nMR Cirurgia Cardiovascular – Instituto de Cardiologia do RS<\/em><\/p>\n

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