Todo mundo provavelmente já ouviu de algum professor na faculdade que “o diagnóstico de apendicite aguda é clínico”. Apesar de não corresponder à uma verdade absoluta (ora, é bem verdade que poucas coisas em medicina são absolutas), você sabia que existe ferramentas e argumentos para esse raciocínio? Já ouviu falar da Escala de Alvarado?

Descrita originalmente em um artigo de 1986 pelo dr. Alfredo Alvarado, cirurgião geral e torácico da Flórida, EUA, a escala que leva seu nome foi desenhada com o objetivo de identificar um quadro de apendicite aguda utilizando somente dados clínicos e laboratoriais. Coincidência ou não, a descrição original e origem do termo “apendicite” foi dada 100 anos antes pelo cirurgião Reginald Fitz1.

Preocupados com as taxas de apendicectomia “branca” (abertura da cavidade sem achados de apendicite aguda), principalmente em mulheres, onde o percentual de diagnósticos diferenciais é maior, o objetivo principal do estudo do time do Dr Alvarado era reduzir o número de apendicectomias negativas sem aumentar o risco de perfuração².

O estudo se deu de forma retrospectiva, analisando os fatores preditivos de apendicite aguda em uma coorte de 305 pacientes entre 4 e 80 anos, admitidos com dor abdominal sugestiva de apendicite entre janeiro de 1975 e dezembro de 1976 (2 anos) no Nazareth Hospital, na Filadélfia, Pensilvânia².

Foram selecionados 10 fatores preditivos e analisados quanto à sensibilidade, especificidade e acurácia no diagnóstico de apendicite (comparando-se com a análise histopatológica prévia). Posteriormente, foram selecionados os que melhor tinham correlação com o diagnóstico ou exclusão de apendicite aguda².

Os fatores selecionados foram migração da dor (caracterizado por dor em epigástrio ou periumbilical com migração para quadrante inferior direito – QID – em poucas horas), anorexia-cetonas (presença de anorexia ou cetonas na urina como sinal indireto de anorexia), náuseas e vômitos, sensibilidade dolorosa em QID, dor à descompressão brusca, elevação de temperatura ≥ 37,3, leucocitose > 10 mil cél/mm³ e desvio à esquerda (foi caracterizado no estudo como desvio à esquerda a presença de > 75% de neutrófilos na contagem diferencial, não se referindo restritamente à presença de formas imaturas como os bastonetes)².

A cada fator foi dado um peso diagnóstico, cálculo que levava em conta a soma dos valores preditivos positivo e negativo de cada teste. Os fatores que tiveram peso diagnóstico > 0,8 receberam 2 pontos. Dessa forma, a soma total dava 10, uma combinação perfeita²!

Assim, o dr Alvarado acabava de criar uma escala para predição de apendicite aguda muito útil até mesmo para médicos generalistas e clínicos que trabalham primariamente em Urgência e Emergência. No artigo original, ele considerou 5 ou 6 pontos na escala como compatíveis com o diagnóstico, devendo os pacientes ser admitidos e observados. Pacientes com ≥ 7 na escala de Alvarado deveriam ser operados. Valores ≤ 4 na escala deveriam ser avaliados considerando outros diagnósticos.

A Escala de Alvarado é um dos temas mais frequente em provas de residência no Brasil e sabê-la de cor é fundamental para garantir aquelas questões a mais. Na figura abaixo, vemos uma maneira prática de decorar os itens da escala e sua pontuação.

Utilizando a sequência mnemônica descrita a seguir, fica fácil compreender a escala. Tudo que você apontar com o dedo indicador, recebe 1 ponto. Se utilizar 2 dedos (dedos indicador e médio), recebe 2 pontos.

Comece então apontando o indicador para boca e gesticulando o sinal de “não”, sinalizando que a comida não entra. Corresponde à anorexia (1 ponto). Aponte novamente o indicador para a boca indicando que a comida sai (náuseas e vômitos) – 1 ponto.

Agora, aponte o indicador para o epigástrio e corra com ele até o QID – migração da dor – 1 ponto. Posicione o indicador embaixo da axila, como se fosse um termômetro – corresponde à elevação de temperatura – 1 ponto.

Aponte o indicador no ponto de McBurney (localizado na união entre o terço médio e terço distal de uma linha imaginária que vai da espinha ilíaca anterossuperior até a cicatriz umbilical) e rapidamente retire-o. Observando-se dor à descompressão brusca (conhecido como Sinal de Blumberg), também pontua 1.

Ao avaliar minuciosamente o QID, você gentilmente palpa a região com 2 dedos (dedos indicador e médio). Ao aprofundar à palpação, paciente refere dor na região. Logo, entraram dois dedos, pontua 2. Note que sensibilidade dolorosa em QID pontua mais que o famoso sinal de Blumberg!

Por fim, forçando um pouco a barra, aponte os dedos indicador e médio para a fossa antecubital contralateral e visualize uma seringa coletando o sangue para avaliação laboratorial. A presença de leucocitose > 10 mil pontua 2 (dois dedos apontam para sua fossa antecubital). Ainda examinando o leucograma, ao observar predomínio de neutrófilos > 75% ou presença de bastonetes > 2%, você estará “apontando” com seu indicador para o desvio à esquerda. Como antes, este item pontua 1.

Rapidamente a escala de Alvarado se popularizou. Com o advento da tecnologia, ficamos cada vez mais munidos (e por que não “reféns”?) de ferramentas diagnósticas por imagem, como ultrassonografia (USG) ou tomografia computadorizada (TC). Será que a escala de Alvarado ainda tem espaço neste cenário?

Muitos estudos e revisões sistemáticas se seguiram comparando os escores da escala de Alvarado com métodos diagnósticos modernos. Um estudo bem interessante foi o de McKay e cols., de 2007. Eles bolaram um estudo retrospectivo com 150 pacientes que se apresentaram no departamento de emergência de um hospital na Pensilvânia com dor abdominal e foram submetidos à TC contrastada com cortes de 1 mm para avaliação sob a suspeita de apendicite³. Detalhe: se a TC era pedida por um cirurgião, o paciente era excluído do estudo. Eles genuinamente queriam avaliar a capacidade da escala de Alvarado em predizer a presença de apendicite ou não em um paciente avaliado por um médico clínico comparando com o achado tomográfico³.

Pacientes com pontuação ≤ 3 tiveram uma incidência de apendicite na TC de apenas 3,7%, o que traduziu uma sensibilidade de 96% e especificidade de 67% para exclusão de apendicite nestes pacientes de baixo risco. Por outro lado, pacientes com ≥ 7 pontos na escala de Alvarado tiveram incidência de 77,7% de apendicite (77% de sensibilidade e 100% de especificidade).

Já nos pacientes considerados como probabilidade intermediária (4-6 pontos), a sensibilidade para diagnóstico de apendicite foi de 35,5%. Aqui que reside a maior parte dos pacientes com anamnese e exame clínico duvidoso (crianças em sua maioria), grupos específicos com maiores chances de diagnósticos diferenciais (mulheres em idade reprodutiva e idosos p.ex.).

Nos pacientes com escore baixo ou alto, não houve dúvida diagnóstica na maioria dos pacientes, eles facilmente poderiam ter sido manejados sem exame tomográfico. A TC foi importante mesmo apenas nos pacientes com escore intermediário, onde restava a dúvida diagnóstica, tal qual sugerido no estudo de Alvarado.

McKay e cols. não foram os primeiros que validaram a escala de Alvarado. O próprio artigo do McKay cita os trabalhos de alguns antecessores como Ohmann et al5, Christian and Christian6, Fenyo et al7 e Ramirez and Deus8, que reforçaram a importância da escala tanto para indicar exame de imagem para os casos duvidosos quanto para excluir a necessidade de exames dispendiosos em casos de alto risco para apendicite aguda.

Coleman et al4 também validaram a escala, encontrando sinais tomográficos de apendicite em 100% das mulheres com escore 10 e 100% dos homens com escore ≥ 9.

Inclusive, vários estudos brasileiros e revisões sistemáticas já foram publicados sobre a escala de Alvarado. Antes mesmo da publicação do estudo do McKay e colegas, Borges et al validaram a escala no Hospital Materno Infantil de Pernambuco, IMIP, em 2003, concluindo que um escore na escala ≥ 7 praticamente excluía a necessidade de exame de imagem, com os pacientes sendo encaminhados à cirurgia, com boa reprodutibilidade do escore, mesmo em crianças e adolescentes, cujo diagnóstico frequentemente tem seus desafios9.

Se eu fosse resumir este artigo em uma frase, eu diria “aprenda a escala de Alvarado com o nosso mnemônico”. A escala é uma ferramenta útil para poupar recursos, reduzir exposição desnecessária à radiação, tem boa sensibilidade no diagnóstico de adultos jovens do sexo masculino e reduz tempo de permanência no departamento de emergência4.

Referências do texto

[1] Maa J, Kirkwood KS. The Appendix. In: Sabiston, Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19th Edition. Saunders. Elsevier. p1279-1293.

[2] Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May;15(5):557-64. doi: 10.1016/s0196-0644(86)80993-3. PMID: 3963537.

[3] McKay R, Shepherd J. The use of the clinical scoring system by Alvarado in the decision to perform computed tomography for acute appendicitis in the ED. Am J Emerg Med. 2007 Jun;25(5):489-93. doi: 10.1016/j.ajem.2006.08.020. PMID: 17543650.

[4] Coleman JJ, Carr BW, Rogers T, Field MS, Zarzaur BL, Savage SA, Hammer PM, Brewer BL, Feliciano DV, Rozycki GS. The Alvarado score should be used to reduce emergency department length of stay and radiation exposure in select patients with abdominal pain. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jun;84(6):946-950. doi: 10.1097/TA.0000000000001885. PMID: 29521805.

[5] Ohmann C, Yang Q, Franke C. Diagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain Study Group. Eur J Surg 1995;161:273-81

[6] Christian F, Christian GP. A simple scoring system to reduce the negative appendicectomy rate. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:281-5.

[7] Fenyo G, Lindberg G, Blind P, et al. Diagnostic decision support in suspected acute appendicitis: validation of a simplified scoring system. Eur J Surg 1997;163:831-8.

[8] Ramirez JM, Deus J. Practical score to aid decision making in doubtful cases of appendicitis. Br J Surg 1994;81:680-3.

[9] Borges PSGN, Lima MC, Falbo Neto GH. Validação do escore de Alvarado no diagnóstico de apendicite aguda em crianças e adolescentes no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil [online]. 2003, v. 3, n. 4, pp. 439-445.

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