Contextualizando
Você está no plantão e recebe um paciente vítima de trauma, ao exame, você percebe sinais de má perfusão sistêmica e conclui que o mesmo está em choque hipovolêmico. O que fazer diante desse caso? Como proceder de forma cientificamente embasada?
Em consonância com as Diretrizes ATLS (Advanced Trauma Life Support) e respaldados por evidências clínicas atuais, existem abordagens integradas do choque hipovolêmico hemorrágico que devemos ter sempre em mente!
Reconhecimento Precoce
Reforçando a importância do diagnóstico precoce, você deve se atentar aos principais sinais do choque hipovolêmico por meio das “janelas de perfusão”:
- Olhe para a pele.
Uma pele fria, pegajosa, cianótica, um tempo de enchimento capilar > 3 seg a presença de livedo reticular e/ou mottling, em especial na região do joelho são sinais de choque e os últimos estão relacionados a um mau prognóstico.
- Analise a urina.
O débito urinário apresenta-se menor que 0,5 ml/kg/h.
- Avalie o neurológico.
Para pacientes confusos, agitados, ansiosos ou com rebaixamento de nível de consciência no contexto de trauma, podemos Suspeitar de sofrimento cerebral devido à hipovolemia.
*Atenção aos outros achados não menos importantes, como aumento da frequência cardíaca, hipotensão (PAS < 90 mmHg e/ou PAM < 65 e/ou PAD < 60 mmHg), aumento da frequência respiratória, alterações no base excess e lactato também falam a favor de um quadro de choque.
Estabilização Inicial
No contexto de trauma agudo, é importante garantir uma via aérea pérvia e suporte ventilatório adequado. Mas vamos explorar para outra medida salvadora dessa vez, a reposição volêmica.Podemos começar com 1h na primeira hora ou a administração sequencial de Solução Ringer Lactato (SRL) em alíquotas de 250-500 mg IV a cada 10 minutos, que contribui para a expansão volêmica inicial. Mas devemos nos atentar para a chamada “HIPOTENSÃO PERMISSIVA” no choque hemorrágico, de forma a evitar pressões arteriais muito altas e atrapalhar o processo de coagulação e a perda excessiva de sangue. Alvos pressóricos visando uma PAS entre 90-100 é o suficiente.
E o Transamin?
O seu uso é controverso e divide opiniões em muitos cenários. Mas temos uma indicação cientificamente embasada para ele.
Nas primeiras 3 horas, a incorporação do ácido tranexâmico é uma prática respaldada por evidências. Inicialmente, 1g (quatro ampolas de 50 mg/ml) administradas em bolus em 10 minutos, seguido por 1g a cada 8 horas. Importante ressaltar que essa intervenção não é indicada após o período inicial de 3 horas.
Protocolo de Transfusão Maciça
Em situações de choque hipovolêmico hemorrágico, o início do protocolo de transfusão maciça é crucial, especialmente nas classes III e IV. Esse protocolo é acionado quando há transfusão de mais de 4 Concentrados de Hemácias (CH) na primeira hora ou mais de 10 CH nas primeiras 24 horas, sendo obrigatório na classe IV e podendo ser considerado nas classes II e III.
O ideal é uma transfusão guiada por tromboelastograma, embora essa opção seja limitada na prática clínica pela falta do equipamento em muitos setores.
E a reposição de Cálcio para Suporte Coagulativo?
Um aspecto muitas vezes subestimado, mas crítico, é a reposição de cálcio para suporte à coagulação. A cada 500 ml de sangue transfundido, a recomendação é repor 10 ml de gluconato de cálcio 10%, sendo necessário ajustar conforme os níveis de cálcio. Se o cálcio estiver abaixo de 3,5, 20 ml de gluconato de cálcio 10% diluído em 100 ml de solução fisiológica 0,9% correndo em 1 hora. Se o cálcio estiver entre 3,5 e 4,5, administrar apenas 10 ml.
O racional por trás da conduta é simples: o cálcio é um importante reagente das cascatas de coagulação. Se os seus níveis estão baixos, a síntese dos fatores ficará comprometida.
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