Quem está se preparando para as provas de Residência sabe a importância de se manter sempre atualizado as condutas e manejos que mudam com as novas diretrizes médicas!
Por isso, confira as principais mudanças no tratamento das Síndromes Coronarianas Agudas segunda a “2025 AHA/ACC/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes”.
Terapia Antitrombótica
A farmacoterapia teve uma importante atualização acerca das análises, em tempo real, de risco isquêmico trombótico contra risco hemorrágico iatrogênico. Agora, o manejo referencial é administrar o inibidor P2Y12 no momento da angioplastia (PCI), imediatamente após a confirmação da anatomia e da decisão de intervir percutaneamente, . Essa mudança se dá devido a proporção não negligenciável de pacientes com suspeita de SCA-SSST que acabava tendo diagnósticos não coronarianos e aos pacientes que necessitam de cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) de urgência que sofriam atrasos operatórios significativos ou sangramento perioperatório excessivo pois recebiam pré-tratamento um ataque de antiplaquetários (conforme indicava a conduta anterior). A exceção a essa regra permanece para pacientes com previsão de atraso significativo para o cateterismo (>24 horas), onde o pré-tratamento ainda pode ser considerado
Quando a terapia antiplaquetária é iniciada, a diretriz é explícita na preferência pelos agentes mais potentes. Para pacientes com SCA submetidos a PCI, ticagrelor ou prasugrel são recomendados em preferência ao clopidogrel (Classe 1), devido a farmacodinâmica superior dos primeiro, com ação mais rápida e inibição mais consistente e previsível que o clopidogrel.
O clopidogrel é, portanto, relegado a uma posição de segunda linha, reservado para pacientes que:
- Não podem tolerar os agentes mais potentes (ex: dispneia com ticagrelor).
- Possuem risco hemorrágico proibitivo (ex: idosos frágeis, histórico de AVC hemorrágico para prasugrel).
- Necessitam de anticoagulação oral concomitante (terapia tripla ou dupla), onde o clopidogrel apresenta um perfil de segurança mais favorável.
Terapia Hipolipemiante
Nessa nova diretriz, podemos perceber uma menor tolerância ao controle do colesterol LDL, já que expõe a idealização de que não existe um limite inferior de segurança ou benefício cardiovascular quanto a esse controle. Por isso temos que:
- Estatina de Alta Intensidade: Recomendada para todos os pacientes com SCA, independentemente do nível basal de LDL, visando uma redução de pelo menos 50%
- Terapia Adicional (Não Estatina): Se o paciente já está em uso de estatina de alta intensidade (ou dose máxima tolerada) e o LDL permanece de pelo menos 70 mg/dL, é uma recomendação de Classe 1 adicionar um agente não estatina. As opções listadas incluem ezetimiba, inibidores da PCSK9 (evolocumab, alirocumab), inclisiran ou ácido bempedoico.
- Meta de Intensificação Agressiva: A diretriz inova ao declarar que é razoável (Classe 2a) intensificar a terapia (adicionar não estatina) mesmo se o LDL estiver entre 55 e 69 mg/dL.Isso aproxima a diretriz americana das diretrizes europeias, que defendem uma meta de <55 mg/dL para pacientes de muito alto risco.
Estratificação Invasiva dos Pacientes
A decisão sobre quando levar um paciente com NSTE-ACS ao laboratório de hemodinâmica evoluiu de uma simples dicotomia (invasivo vs. conservador) para um espectro temporal baseado no risco imediato de morte ou perda miocárdica.
Categorias de Timing Definidas pela Diretriz 2025
| Estratégia | Tempo Meta | População Alvo (Critérios de Risco) | Racional Fisiopatológico |
| Invasiva Imediata | < 2 horas | Risco Muito Alto: Instabilidade hemodinâmica (choque), instabilidade elétrica (TV/FV), angina refratária a tratamento médico, complicações mecânicas (ex: ruptura de músculo papilar), insuficiência cardíaca aguda. | Equipara-se ao STEMI. O atraso resulta em perda irreversível de miocárdio e risco iminente de colapso circulatório.1 |
| Invasiva Precoce | < 24 horas | Alto Risco: Escore GRACE > 140, elevação de troponina compatível com infarto (NSTEMI), alterações dinâmicas do segmento ST (novo infra). | Metanálises indicam redução de eventos isquêmicos recorrentes e re-hospitalização neste subgrupo específico.1 |
| Invasiva Seletiva | 24-72h ou Guiada | Risco Intermediário/Baixo: Ausência dos critérios acima. Pacientes estabilizados, sem recorrência de dor e biomarcadores negativos/estáveis. | O benefício da invasão imediata não foi demonstrado. A abordagem permite otimização médica e, se necessário, testes não invasivos prévios.1 |
Embora a troponina de alta sensibilidade e o eletrocardiograma (ECG) seriado permaneçam como pilares diagnósticos fundamentais na abordagem inicial da dor torácica, a decisão terapêutica exige uma estratificação prognóstica refinada na Síndrome Coronariana Aguda Sem Supradesnivelamento do Segmento ST (SCA-SST).
Nesse contexto, as diretrizes atuais enfatizam a superioridade dos escores de risco integrados. O destaque recai sobre o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Risk Score. Esta ferramenta demonstrou maior acurácia na predição de mortalidade tanto intra-hospitalar quanto no seguimento de 6 meses, superando métodos puramente subjetivos.
Classificação GRACE
Ponto de Corte Clínico: Pacientes que apresentam um escore GRACE > 140 são automaticamente classificados como de alto risco. Para este grupo, a evidência favorece a adoção de uma estratégia invasiva precoce (cateterismo cardíaco nas primeiras 24 horas), visando a redução de desfechos desfavoráveis.
Revascularização
Até recentemente, a tendência era “esfriar” o paciente e tratar a lesão residual em um segundo momento. A diretriz de 2025, baseada no trial COMPLETE, encoraja a resolução total agora. Se o paciente estiver estável e o procedimento for seguro, a revascularização completa no procedimento índice é preferível. Isso otimiza a internação e reduz riscos futuros.
E na SCA-SST? Aqui, a anatomia dita a regra. Não assuma que tudo é caso de stent.
- Exemplo: Um paciente diabético com lesões complexas em três vasos e escore SYNTAX elevado provavelmente se beneficiará mais da cirurgia (CABG). O Heart Team é essencial nessa triagem para reduzir eventos adversos maiores (MACE).
A Regra de Ouro do Acesso: Esqueça a via femoral como primeira opção. O acesso radial é mandatório (Classe 1) para todos os pacientes com SCA, salvo impossibilidade técnica.
Motivo Didático: Menos sangramento no local da punção significa menor instabilidade hemodinâmica e, estatisticamente, maior sobrevida.
Suporte Cardiogênico no Choque Circulatório
A nova diretriz emite uma recomendação de Classe 3 (Sem Benefício) para o uso rotineiro de Balão Intra-Aórtico (BIA) e Oxigenação por Membrana Extracorpórea Venoarterial (VA-ECMO) em pacientes com choque cardiogênico. Em contrapartida, as bombas de fluxo microaxial intravascular (ex: Impella CP) receberam um upgrade para Classe 2a (Razoável) em pacientes selecionados com STEMI e choque cardiogênico grave ou refratário.
Reafirmando o estudo CULPRIT-SHOCK, a diretriz recomenda (Classe 1) que a PCI no cenário de choque cardiogênico seja restrita à artéria culpada. A intervenção em lesões não culpadas durante o procedimento de choque é classificada como Classe 3 (Dano), devido ao aumento de mortalidade e insuficiência renal observados quando se tenta revascularização completa em um paciente hemodinamicamente instável. A revascularização das outras artérias deve ser estagiada.
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Pós-alta
A alta hospitalar não encerra o tratamento da Síndrome Coronariana Aguda (SCA); ela inaugura uma fase crítica de prevenção secundária. A diretriz de 2025 traz mudanças que desafiam práticas consagradas, exigindo do residente uma atualização imediata.
1. A Revolução dos Betabloqueadores
Talvez a mudança mais impactante. O dogma de “betabloqueador para sempre” caiu para pacientes com função ventricular preservada.
- FEVE < 40%: O uso continua mandatório (Classe 1).
- FEVE > 50%: Baseado em novos estudos (como REDUCE-AMI e REBOOT), não há benefício comprovado em mortalidade após 1 ano.
- Na Prática: Se seu paciente teve um IAM, mas a função ventricular é normal e ele não tem angina ou arritmia, é razoável (Classe 2b) suspender o betabloqueador após 12 meses. Menos efeitos colaterais, mesma segurança.
2. Antiplaquetários
A “DAPT Padrão” (Aspirina + Inibidor P2Y12) por 12 meses continua sendo a base. Porém, o descalonamento ganhou força para reduzir sangramentos:
- Estratégia TWILIGHT/TICO: Em pacientes que toleram bem o primeiro mês, podemos suspender a Aspirina e manter apenas o Ticagrelor (monoterapia) entre 1 a 3 meses pós-evento.
- Fibrilação Atrial (FA): Em pacientes com FA submetidos a angioplastia, a “Terapia Tripla” deve ser curta (1 a 4 semanas). Logo após, mantemos apenas Clopidogrel + DOAC (Anticoagulante Direto), suspendendo a aspirina precocemente.
3. O Novo “Normal” para o Colesterol
Esqueça a meta de 70 mg/dL. A diretriz adota o conceito de “quanto mais baixo, melhor”.
- Para pacientes de muito alto risco, a nova meta de LDL é < 55 mg/dL.
- Se a estatina potente não for suficiente, a associação com Ezetimibe e, se necessário, inibidores da PCSK9 é recomendada (Classe 1).
