Prontuário médico: importância, normas e como preencher corretamente

O prontuário médico é o conjunto organizado de registros que reúne todas as informações clínicas, assistenciais e administrativas relacionadas ao atendimento de um paciente. Sua principal função é documentar o cuidado prestado, garantindo a continuidade da assistência, a segurança do paciente e o respaldo ético e legal do profissional de saúde.

O que contém no prontuário médico?

O prontuário médico reúne todas as informações essenciais sobre o atendimento ao paciente, garantindo continuidade do cuidado, comunicação entre profissionais e respaldo ético-legal. Abaixo estão os elementos obrigatórios que devem compor um prontuário completo — ou seja, o que vem no prontuário médico e as informações essenciais que devem constar no prontuário:

• Identificação do paciente: Nome completo, data de nascimento, sexo, número de prontuário e outros dados de identificação. É fundamental para evitar erros de troca de pacientes e assegurar rastreabilidade do atendimento.
• Queixa principal (QP): Registro objetivo do motivo que levou o paciente a buscar atendimento. Direciona a avaliação clínica e a tomada de decisões.
• Anamnese (história clínica): Relato detalhado da história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, uso de medicamentos e alergias. Permite compreender o contexto clínico e orientar hipóteses diagnósticas.
• Exame físico: Descrição sistemática dos achados clínicos. Complementa a anamnese e contribui para a avaliação objetiva do estado do paciente.
• Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico: Registro do raciocínio clínico, com hipóteses ou diagnóstico definido. É essencial para justificar condutas e acompanhar a evolução do caso.
• Condutas e plano terapêutico: Medidas adotadas, como prescrições, solicitações de exames, orientações e procedimentos. Garante clareza sobre o tratamento instituído.
• Prescrição médica: Medicamentos, doses, vias de administração e horários. Fundamental para a segurança do paciente e para evitar erros terapêuticos.
• Evoluções médicas e multiprofissionais: Registros periódicos sobre a resposta ao tratamento e mudanças no quadro clínico. Asseguram continuidade e integração do cuidado.
• Identificação e assinatura do profissional: Nome, número do CRM e assinatura (física ou digital). Confere validade, responsabilidade e rastreabilidade aos registros.

Além dos registros clínicos, o prontuário também inclui documentos que subsidiam o cuidado, como:

• Resultados de exames laboratoriais e de imagem;
• Laudos e pareceres médicos;
• Termos de consentimento livre e esclarecido;
• Relatórios de procedimentos;
• Sumários de alta e encaminhamentos.

Esses documentos complementam as informações clínicas e fortalecem a tomada de decisão.

Dados obrigatórios segundo normas nacionais

De acordo com as normas nacionais adotadas por instituições de saúde, CFM e Ministério da Saúde, o prontuário deve conter, no mínimo:

• Identificação completa do paciente;
• Registros cronológicos e legíveis do atendimento;
• Anamnese, exame físico e diagnóstico ou hipóteses diagnósticas;
• Condutas, prescrições e evoluções;
• Identificação clara dos profissionais envolvidos.

Esses elementos mínimos garantem que o prontuário cumpra sua função assistencial, ética e legal, independentemente do tipo de serviço ou formato (físico ou eletrônico).

Para que serve o prontuário médico?

O prontuário médico tem como objetivo principal registrar, de forma organizada e cronológica, todo o histórico de atendimento do paciente, desde a primeira consulta até a alta ou seguimento contínuo. Ele funciona como um instrumento central de comunicação entre os profissionais de saúde, permitindo que diferentes membros da equipe compreendam o quadro clínico, as condutas adotadas e a evolução do paciente.

A importância do prontuário médico para o paciente está diretamente relacionada à continuidade do cuidado e à segurança assistencial. Registros completos e adequados reduzem erros, evitam retrabalho, facilitam decisões clínicas e garantem que o tratamento seja conduzido com base em informações confiáveis. Além disso, o prontuário também cumpre finalidade ética, legal, científica e administrativa, servindo como prova documental do atendimento prestado.

Base legal e normativa do prontuário médico

O prontuário médico é regulado por normas que definem sua obrigatoriedade, conteúdo mínimo e responsabilidades dos profissionais envolvidos. Entre as principais, destacam-se:

• Resolução CFM nº 1.638/2002: Define o prontuário médico, estabelece seus objetivos e determina que ele é de elaboração obrigatória para todo paciente atendido.
• Resolução CFM nº 2.056/2013: Dispõe sobre o prontuário médico em meio eletrônico, estabelecendo requisitos para validade, segurança e certificação digital.

Essas normas atribuem ao médico a responsabilidade ética e jurídica pelo correto preenchimento, guarda e sigilo do prontuário, mesmo quando o documento é mantido pela instituição de saúde. O descumprimento dessas obrigações pode gerar responsabilização ética, civil e até penal.

Os textos oficiais dessas resoluções estão disponíveis para consulta no site do Conselho Federal de Medicina (CFM) e em portais oficiais do governo, como o gov.br, o que reforça a autoridade e a segurança jurídica das orientações.

Sigilo médico, privacidade e LGPD

O prontuário médico está diretamente ligado ao sigilo profissional, princípio fundamental da relação médico-paciente. As informações nele contidas são confidenciais e só podem ser acessadas por profissionais envolvidos no cuidado ou mediante autorização do paciente ou determinação legal.

Com a vigência da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD – Lei nº 13.709/2018), o prontuário passou a ser formalmente reconhecido como um conjunto de dados pessoais sensíveis, exigindo cuidados adicionais quanto ao acesso, armazenamento, compartilhamento e segurança da informação. Isso inclui controle de usuários, rastreabilidade de acessos e proteção contra vazamentos.

Assim, o prontuário médico cumpre dupla função: além de instrumento essencial para o cuidado em saúde, é também um documento protegido por normas éticas e legais, que exigem do médico e das instituições postura ativa na preservação da privacidade e da dignidade do paciente.

Quem tem acesso ao prontuário médico?

O acesso ao prontuário médico é restrito e protegido por normas éticas e legais. Quem pode acessar um prontuário médico depende da finalidade e do vínculo com o atendimento:

• Paciente: Tem direito de acessar integralmente seu prontuário e solicitar cópias, inclusive em meio eletrônico, salvo exceções legais específicas.
• Equipe de saúde diretamente envolvida no cuidado: Médicos, enfermeiros e outros profissionais assistenciais podem acessar as informações estritamente necessárias para a assistência ao paciente.
• Auditoria, perícia e fiscalização: O acesso é permitido quando houver finalidade legítima (auditoria médica, perícia judicial ou administrativa), sempre respeitando o sigilo e a minimização de dados.
• Terceiros: Somente com autorização expressa do paciente ou por ordem judicial. O uso indevido configura infração ética e pode gerar responsabilização civil e penal.

Quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

As diretrizes nacionais indicam que o prontuário médico deve ser armazenado por, no mínimo, 20 anos após o último registro. Em caso de prontuário eletrônico, recomenda-se a guarda por prazo indeterminado, desde que asseguradas integridade, autenticidade e acesso seguro. Instituições podem adotar prazos maiores conforme políticas internas ou exigências legais específicas.

Prontuário Eletrônico (PEP) vs. Prontuário de Papel: qual a diferença?

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) e o prontuário em papel têm a mesma finalidade, mas diferem na forma de registro e gestão:

• PEP
  • Vantagens: legibilidade, acesso rápido, integração entre setores, rastreabilidade de acessos e maior segurança.
  • Requisitos: certificação digital, controle de usuários, backups, criptografia e conformidade com normas do CFM e LGPD.
    
• Papel
  • Limitações: risco de perda, ilegibilidade, dificuldade de compartilhamento e menor rastreabilidade.
    Ambos são válidos, desde que atendam às exigências éticas e legais; o PEP, porém, oferece maior eficiência e segurança.

Qual a diferença entre prontuário e relatório médico?

• Prontuário médico: Documento completo e contínuo, que reúne todo o histórico assistencial do paciente ao longo do tempo.
• Relatório médico: Documento pontual, elaborado para uma finalidade específica (encaminhamento, perícia, convênio), com recorte das informações relevantes.
  O relatório pode ser extraído do prontuário, mas não o substitui.

Como preencher o prontuário médico de forma correta

1. Clareza e objetividade: registre fatos clínicos de forma direta e compreensível.
2. Linguagem técnica adequada: evite termos coloquiais; use nomenclatura médica padronizada.
3. Cronologia: anote sempre data e horário de cada registro.
4. Rastreabilidade: identifique-se com nome, CRM e assinatura (ou certificação digital).
5. Completude: registre hipóteses, condutas, orientações e respostas do paciente.

Erros comuns no prontuário e como evitá-los

• Omissões de informações relevantes: Evite: use checklists mentais (QP, exame, diagnóstico, conduta).
• Termos vagos (“estável”, “bem”):  Evite: descreva achados objetivos.
• Ausência de data e horário: Evite: padronize o registro imediato.
• Erros de evolução: Evite: revise antes de salvar/assinar.
• Abreviações indevidas: Evite: use apenas abreviações consagradas.

O prontuário na prática da residência médica

Na residência, o prontuário é essencial para passagem de plantão, rondas, discussão de casos e responsabilidade profissional do residente. Registros sistemáticos organizam o raciocínio clínico, facilitam a comunicação da equipe e reduzem riscos assistenciais e éticos.

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