A hérnia incisional ocorre em cicatrizes cirúrgicas prévias por falhas de cicatrização, exigindo correção cirúrgica com telas (onlay, sublay ou underlay) para reforço da parede abdominal. Nos casos complexos com perda de domicílio, é fundamental o preparo pré-operatório com pneumoperitônio e toxina botulínica para evitar a síndrome compartimental.
Conceito Cirúrgico
A hérnia incisional é definida como uma protrusão do conteúdo abdominal através de uma área de fraqueza adquirida na parede, especificamente em local de cicatriz cirúrgica prévia. Sua etiologia é multifatorial, geralmente associada a uma falha na técnica operatória (tensão excessiva, sutura inadequada) ou a uma cicatrização deficiente somada a fatores de risco do paciente.
Epidemiologicamente, representam 15 a 20% de todas as hérnias da parede abdominal e são responsáveis por cerca de 11% das cirurgias abdominais no país, sendo duas vezes mais prevalentes em mulheres. A infecção do sítio cirúrgico é considerada o principal fator de risco para o seu desenvolvimento.
Classificação EHS (European Hernia Society)
Para uniformizar a conduta e o prognóstico, utilizamos a classificação da Sociedade Europeia de Hérnia, que divide os defeitos por localização e tamanho.
Localização:
- Linha Média (M): Subdivide-se em M1 (Subxifoide), M2 (Epigástrica), M3 (Umbilical), M4 (Infraumbilical) e M5 (Suprapúbica).
- Laterais (L): Subdivide-se em L1 (Subcostal), L2 (Flancos), L3 (Ilíacos) e L4 (Lombar).
Tamanho (Width – W):
Mede-se o diâmetro transversal do defeito (afastamento das bordas):
- W1: < 4 cm.
- W2: 4 a 10 cm.
- W3: > 10 cm (Gigantes).
Onde colocar a tela?
O tratamento é cirúrgico e eletivo, mandatoriamente com uso de tela (hernioplastia) para reduzir recidivas. A posição da tela define a técnica e o prognóstico:
- Onlay (Pré-aponeurótica): A tela é fixada sobre a aponeurose anterior. É tecnicamente mais fácil, porém associa-se a maiores taxas de complicações de ferida operatória, como seroma e infecção.
- Sublay (Pré-peritoneal/Retromuscular): A tela é posicionada abaixo da musculatura (reto abdominal) e acima do peritônio/fáscia transversalis. É a técnica preferencial atualmente (conhecida como Rives-Stoppa). Embora tecnicamente mais trabalhosa, apresenta menos complicações de ferida e a pressão intra-abdominal ajuda a manter a tela no lugar, dispensando fixações traumáticas extensas.
- Underlay (Intraperitoneal): A tela fica dentro da cavidade abdominal, em contato com as alças. Exige telas especiais (com barreira antiaderente) para evitar fístulas intestinais e aderências graves.
- Inlay (Intermuscular): A tela é fixada entre os ventres musculares como uma “ponte”. É utilizada apenas quando não se consegue reaproximar a aponeurose, resultando em uma parede funcionalmente mais fraca.
Hérnia Incisional Complexa e Perda de Domicílio
Consideramos complexas as hérnias gigantes (W3), recidivadas, infectadas ou com perda de domicílio.
- Perda de Domicílio: Ocorre quando o conteúdo herniado é tão grande que “não cabe mais” dentro do abdome. Critério tomográfico: Volume da Hérnia em relação ao Volume da Cavidade Abdominal (VH/VCA) > 25% (alguns autores consideram > 15% já como sinal de alerta).
Preparo Pré-Operatório Intensivo
Nesses casos, a redução forçada do conteúdo para a cavidade durante a cirurgia é perigosa, podendo causar Síndrome Compartimental Abdominal e insuficiência respiratória. O preparo é mandatório e envolve:
- Perda de peso: Fundamental. Deve-se considerar cirurgia bariátrica prévia em pacientes obesos.
- Toxina Botulínica: Injeção na musculatura lateral do abdome semanas antes da cirurgia para promover relaxamento (flacidez) e ganho de complacência da parede.
- Pneumoperitônio Progressivo: Instalação de um cateter (tipo Tenckoff) no abdome e insuflação diária de ar ambiente (iniciando com 500ml e progredindo). O objetivo é distender a cavidade abdominal gradualmente, adaptando o diafragma e a vascularização ao aumento de pressão, “criando espaço” para o retorno das vísceras.
Técnica Operatória e Pós-Operatório
O objetivo principal é a restauração da linha média (fechamento da aponeurose) sem tensão excessiva.
- Separação de Componentes: Em grandes defeitos, utilizam-se técnicas de separação de componentes (Anterior/Ramirez ou Posterior/TAR) para mobilizar a musculatura e conseguir fechar o defeito na linha média.
- Pós-Operatório em UTI: Pacientes com grandes hérnias complexas devem ir para a UTI, muitas vezes mantidos sedados e curarizados nas primeiras horas/dias para evitar picos de pressão intra-abdominal e monitorar a perfusão renal e respiratória (risco de síndrome compartimental).
Manejo de Complicações
- Seroma e Hematoma: São acúmulos líquidos na ferida. Geralmente o tratamento é conservador ou drenagem simples, desde que não haja infecção. O uso de drenos no intraoperatório ajuda na prevenção.
- Infecção de Sítio Cirúrgico:
- Superficial: Tratamento local e antibióticos.
- Profunda/Envolvendo a Tela: É a complicação mais temida. Se houver infecção crônica com extrusão da tela, fístulas ou não integração, a reoperação para a retirada completa da prótese (tela) é mandatória.
Garanta o Extensivo 2026 com bônus exclusivos até 31/01
Ao se inscrever no Extensivo 2026, você não leva apenas o curso principal: até 31 de janeiro, você garante bônus estratégicos que ampliam sua preparação desde o início do ano, sem custo adicional:
- CofQuest — jogo de aprendizagem ativa para fixar conteúdo de forma mais eficaz;
- MedCof Life Hacks — preparação para a vida real médica;
- MedCof Hands On Online — prática aplicada com casos clínicos;
- Direcionamento Inicial ao vivo — organização estratégica dos seus estudos.
Atenção: essa condição é por tempo limitado e encerra em 31/01! Garanta agora e comece 2026 no ritmo certo, com mais segurança e direção.
