A Cirurgia Neonatal aborda o diagnóstico e tratamento de malformações congênitas e urgências abdominais que acometem recém-nascidos. O foco principal é a correção de defeitos anatômicos que impedem a alimentação ou respiração, além de urgências vasculares e infecciosas.
Atresia de esôfago
A falha na separação entre o intestino anterior e o divertículo respiratório gera uma das emergências mais clássicas da neonatologia.
A classificação de Gross detalhada
Embora o Tipo C (86,6%) — atresia proximal com fístula distal — seja o mais comum, entenda a implicação clínica dos outros:
- Tipo A (7,5% – Long Gap): Sem fístula. O abdome é escavado (sem gás). O desafio aqui é a distância entre os cotos.
- Tipo E (3,8%): Fístula em H. Não há atresia, apenas a comunicação. O diagnóstico é tardio, muitas vezes por pneumonias de repetição.
Diagnóstico e manejo inicial
- Sinais Clínicos: Além da cianose às mamadas, atente para a salivação aerada excessiva.
- A “Manobra” da Sonda: A sonda nasogástrica não progride. O Raio-X mostra a sonda enrolada no coto proximal.
Gasometria do Raio-X: Gás no estômago/intestino = Fístula Distal presente (ar da traqueia desceu). Ausência de gás = Provável Tipo A ou B.
Associação VACTERL
A presença de atresia exige investigação sistêmica completa:
- Vertebrais (Hemivértebras).
- Anorretais (Imperfuracao anal).
- Cardíacas (As mais comuns associadas).
- Traqueoesofágicas.
- Renais.
- Limbs (Defeitos de membros, ex: rádio).
Tratamento cirúrgico e complicações
- Padrão: Toracotomia com ligadura da veia ázigos, fechamento da fístula e anastomose término-terminal.
- Long Gap (Cotos distantes):
- Técnica de Livaditis: Miotomia circular no coto proximal para alongá-lo.
- Substituição: Se não for possível unir, usa-se o cólon (esofagocoloplastia) ou estômago.
- Complicações:
- Traqueomalácia: Causa estridor expiratório e infecções respiratórias.
- Deiscência: Risco de pneumotórax e saliva no dreno.
- Estenose: Disfagia futura, tratada com dilatação.
Estenose Hipertrófica de Piloro (EHP): O Distúrbio Metabólico
Ocorre hipertrofia da camada muscular (circular e longitudinal) do piloro, obstruindo a saída gástrica.
Cronologia e fisiopatologia
- Janela de Ocorrência: Não ocorre ao nascer! Surge tipicamente entre 2 a 10 semanas de vida.
- Etiologia: Multifatorial (genética, uso de eritromicina, primogênitos homens).
O ciclo da alcalose
A criança vomita HCL (ácido clorídrico) persistentemente.
- Perde H+ e Cl- (Hipocloremia).
- Gera Alcalose Metabólica.
- O rim tenta compensar a hipovolemia reabsorvendo Na+ e água. Para reabsorver Na+, ele precisa excretar K+ (Hipocalemia) ou H+.
- Acidúria Paradoxal: Na escassez de K+, o rim excreta H+ na urina para salvar o Na+. Resultado: O sangue está alcalino, mas a urina está ácida.
Manejo pré e pós-operatório
- Estabilização: Corrigir a desidratação e a alcalose (Cl > 100, HCO3 < 30) antes da cirurgia.
- Cirurgia: Piloromiotomia de Fredet-Ramstedt.
- Dica Prática: Vômitos no pós-operatório imediato são comuns por edema local. Não se desesperar nem reoperar nos primeiros 4 dias.
Obstruções Intestinais: atresias e mecanismos
Diferencie a origem embriológica:
- Atresia Duodenal: Falha na recanalização do lúmen intestinal. Sinal da Dupla Bolha. Alta associação com Síndrome de Down. Cirurgia: Diamond Shape.
- Atresia Jejuno-Ileal: Acidente vascular intrauterino (isquemia). Pode gerar intestino curto.
- Tipo 4 (“Apple Peel” ou Casca de Maçã): Intestino distal espiralado ao redor de um vaso, com grande perda de comprimento.
Má Rotação Intestinal: o perigo do volvo
O intestino médio sofre uma herniação fisiológica e deve retornar rodando 270º anti-horário. Se falhar:
- Não Rotação: Menos grave. Delgado todo à direita, cólon à esquerda.
- Rotação Incompleta (O Perigo): O ceco fica alto, fixado por bandas fibrosas (Bandas de Ladd) que cruzam sobre o duodeno, podendo obstruí-lo ou torcer o pedículo vascular (Volvo de Intestino Médio).
Sinal do Saca-rolhas no Rx contrastado. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof. Cirurgia de Ladd: Desfazer o volvo + Lise das bandas de Ladd + Posicionamento em não-rotação + Apendicectomia (para evitar confusão diagnóstica futura).
Enterocolite Necrotizante (ECN): Estadiamento de Bell
É uma doença inflamatória aguda com necrose de coagulação, típica de prematuros.
Fatores de Risco
Prematuridade (imaturidade da barreira mucosa) + Isquemia/Hipóxia + Dieta enteral (fórmula). O leite materno é protetor.
Estágios de Bell Simplificados
- Estágio I (Suspeita): Distensão, resíduo gástrico, sangue oculto. Rx normal ou íleo leve.
- Estágio II (Definida): Sangue visível nas fezes, acidose, plaquetopenia.
- Sinal Radiológico: Pneumatose Intestinal (gás dissecando a parede da alça) ou gás no sistema porta.
- Estágio III (Avançada/Perfurada): Choque séptico, CIVD, peritonite.
- Sinal Radiológico: Pneumoperitônio (gás livre).
Decisão Cirúrgica
- Indicação absoluta: Perfuração (Pneumoperitônio).
- Opções:
- Laparotomia: Ressecção e estomia (mais comum).
- Drenagem Peritoneal (Penrose): Medida “ponte” ou paliativa para recém-nascidos de extremo baixo peso (<1kg) ou muito instáveis para suportar a cirurgia aberta.
Defeitos da Parede: Gastrosquise x Onfalocele
Aprofundando nas nuances de manejo:
Gastrosquise (Abertura Lateral)
- Intestino: Sofre serosite química (inflamação) pelo contato direto com líquido amniótico. Fica edemaciado e espessado, o que dificulta o retorno à cavidade.
- Silo: Frequentemente necessário. Coloca-se uma bolsa estéril que é apertada progressivamente dia após dia para reduzir as alças sem causar síndrome compartimental abdominal.
Onfalocele (Abertura Central)
- Conteúdo: Pode conter fígado e baço, além de intestino. Tudo protegido pelo saco (âmnio + peritônio).
- Manejo Conservador: Em onfaloceles gigantes onde a cirurgia é impossível de imediato, usa-se a técnica “Paint and Wait” (Pintar e Esperar) com agentes escarificantes (ex: sulfadiazina de prata) para epitelizar o saco progressivamente, transformando-o em uma hérnia ventral para correção futura.
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann: Onfalocele + Macroglossia + Gigantismo. Atenção à hipoglicemia neonatal.
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