Dentro do estudo da gastroenterologia, temos várias temáticas importantes. Mas dentre elas, as afecções gástricas e duodenais são as principais queixas comuns na clínica. Uma compreensão sólida da etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da úlcera péptica, infecção por H. pylori, gastrite atrófica e dispepsia funcional é fundamental para uma abordagem eficaz do paciente.
Úlcera Péptica
A úlcera péptica, uma lesão na mucosa que se estende além da muscular da mucosa, surge do desequilíbrio entre os fatores de proteção da mucosa gástrica e a acidez. A úlcera duodenal é aproximadamente cinco vezes mais comum que a gástrica.
Etiologia e Fisiopatologia
As duas principais etiologias são a infecção por Helicobacter pylori e o uso de Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs).
- H. pylori: A infecção estimula a produção de gastrina, levando à hipercloridria. O bacilo também é um produtor de urease, que converte ureia em bicarbonato (HCO-3) e amônia (NH-3), substâncias que estimulam a produção de toxinas que lesam a mucosa, além de gerar uma resposta imune inflamatória crônica local.
- AINEs: Agem inibindo a ciclo-oxigenase (COX1 e COX2), o que suprime a produção de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. Isso resulta na redução da defesa gástrica, alteração na vascularização e diminuição da perfusão local. O dano também ocorre por ação tópica direta e pelos metabólitos hepáticos secretados na bile.
Outras etiologias menos comuns incluem Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE), hiperparatireoidismo, neoplasias (carcinoma, leiomiossarcoma, GIST), infecções (tuberculose, sífilis, herpes simples, CMV, fungos), mastocitose sistêmica, doenças granulomatosas (Doença de Crohn, sarcoidose), isquemia (incluindo vasoconstrição por cocaína/crack/anfetamina), úlcera de anastomose e úlcera de estresse em terapia intensiva.
Diagnóstico e Classificação
O diagnóstico é feito por Endoscopia Digestiva Alta (EDA), principalmente na presença de sinais de alarme.
- Classificação de Sakita: Avalia o estágio de cicatrização da úlcera:
- A (Active): A1 (bordas nítidas, fibrina e hematina) e A2 (bordas definidas, fibrina espessa).
- H (Healing): H1 (fibrina tênue, hiperemia marginal) e H2 (ilha de regeneração)
- S (Scar): S1 (cicatriz avermelhada) e S2 (cicatriz esbranquiçada).
- Classificação de Forrest (em caso de sangramento): Determina a necessidade de terapia endoscópica, sendo IA, IB e IIA as lesões com alto risco de ressangramento que necessitam de intervenção.
Em úlceras gástricas, a biópsia é obrigatória para excluir malignidade, e a EDA deve ser repetida após o tratamento para confirmar a cicatrização.
Complicações
As complicações são sangramento (a mais comum), perfuração e obstrução (a mais rara). O sangramento se apresenta tipicamente como hematêmese ou melena. A úlcera é a principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa.
Tratamento
O tratamento visa a cicatrização da lesão e a prevenção de recidivas:
- Medidas Gerais: Cessar tabagismo e etilismo, e evitar o uso de AINEs/AAS.
- Farmacológico: Inibidores da Bomba de Prótons (IBP), PCABs, anti-H2, antiácidos, e sucralfato. É crucial tratar o H. pylori se a pesquisa for positiva.
- Cirurgia: Reservada para casos de complicações (ex: peritonite por perfuração), não cicatrização ou recidivas constantes.
H. Pylori
A infecção por H. pylori é comum e nem sempre sintomática. Sua pesquisa deve ser realizada sempre que uma úlcera for identificada.
Diagnóstico
Os métodos diagnósticos são divididos em invasivos (requerem EDA) e não invasivos. Para evitar falso-negativos, o paciente deve suspender o IBP 2 semanas antes, e antibióticos/bismuto 4 semanas antes do teste.
Indicação de Tratamento
De acordo com o IV Consenso Brasileiro – 2018, o tratamento está indicado nas seguintes condições:
- Dispepsia
- Úlcera
- Câncer gástrico
- Linfoma MALT
- Uso prolongado de AINEs/AAS
- Uso prolongado de IBP
- Gastrite associada ao H. pylori
- Anemia ferropriva de causa desconhecida
- Deficiência de vitamina B12
- Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI)
Atenção: A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) não configura indicação para o tratamento.
Esquemas Terapêuticos
O IV Consenso Brasileiro (2018) estabelece esquemas de 10-14 dias:
- 1° Linha (Tríplice Padrão – OAC – 14 dias):
- O: IBP dose padrão 12/12h
- A: Amoxicilina 1g 12/12h
- C: Claritromicina 500 mg 12/12h
- 2° Linha (Quádrupla com Bismuto – BOTM – 10-14 dias):
- B: Subcitrato de bismuto (120 mg q6h ou 240 mg q12h)
- O: IBP dose padrão 12/12h
- T: Tetraciclina 500 mg q6h (ou Doxiciclina 100 mg q12h)
- M: Metronidazol 400 mg 8/8h
- Alergia à Penicilina (Tríplice com Claritromicina e Levofloxacino – OCL – 14 dias):
- O: IBP dose padrão 12/12h
- C: Claritromicina 500 mg 12/12h
- L: Levofloxacino 500 mg 24/24h
Controle de Cura
O controle de cura é necessário e deve ser realizado pelo menos 4 semanas após o término do tratamento, preferencialmente com métodos não invasivos.
Gastrite Atrófica
A gastrite atrófica é caracterizada por perda das glândulas gástricas e está associada a risco aumentado de neoplasia endócrina (TNE) e adenocarcinoma.
Etiologias
- Autoimune:
Envolve anticorpos anti célula parietal e antifator intrínseco. Esse tipo acomete primariamente o corpo gástrico e evolui com deficiência de Vitamina B12 (anemia perniciosa) e ferro devido à hipocloridria. Por fim, ele cursa com hipergastrinemia.
- H. pylori:
Acomete o antro inicialmente e, com a cronificação e atrofia, migra para o corpo gástrico. O tratamento do agente etiológico é mandatório.
Dispepsia Funcional
É uma condição crônica baseada em critérios clínicos, com exclusão de doença orgânica.
Critérios Diagnósticos
Segunda Roma IV – 2016, o diagnóstico é estabelecido pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas por pelo menos 3 meses, com início há pelo menos 6 meses:
- Plenitude pós-prandial
- Saciedade precoce
- Dor epigástrica
- Queimação epigástrica
- + Ausência de doença estrutural na investigação (ex: EDA).
Tratamento
O tratamento é direcionado à síndrome predominante:
- Síndrome do Desconforto Pós-Prandial: Pró-cinéticos.
- Síndrome da Dor Epigástrica: Antissecretores.
Em todos os casos, se houver pesquisa positiva para H. pylori, o agente deve ser tratado. Se a dispepsia for refratária, pode-se considerar o uso de antidepressivos.
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