A assistência ao parto baseia-se no conjunto de cuidados prestados à mulher e ao recém-nascido durante o trabalho de parto, parto e pós-parto.
O estudo do parto se divide em entender o “motor” (útero), o “objeto” (feto) e o “trajeto” (bacia), além de como monitorar a interação entre eles através do tempo.
Fisiologia da contração
Para que o parto aconteça, o útero precisa funcionar de maneira coordenada. Definimos Trabalho de Parto como a presença de contrações regulares e rítmicas associadas à modificação cervical (dilatação e esvaecimento). Cuidado para não confundir com as contrações de Braxton-Hicks, que são focais, irregulares e não alteram o colo.
O Tríplice Gradiente Descendente (TGD)
A contração eficaz obedece a uma ordem hierárquica fundamental:
- Início: Começa no fundo do útero (perto das trompas).
- Duração: Dura mais tempo no fundo do que no colo.
- Intensidade: É mais forte no fundo do que no segmento inferior.
Isso garante que a força seja vetorialmente direcionada para baixo, empurrando o feto contra o colo.
Monitorização da Atividade Uterina
- Hipotonia: Contrações fracas ou infrequentes.
- Hipertonia/Taquissistolia: Mais de 5 contrações em 10 minutos. Risco alto de hipóxia fetal por redução do fluxo placentário.
Mecanismo de Parto: Os Movimentos Cardinais
O feto realiza uma “dança” para passar pelo canal de parto. Didaticamente, separamos em tempos principais e acessórios:
- Insinuação (Tempo Principal): É a passagem do maior diâmetro transverso da cabeça fetal pelo estreito superior da bacia.
- Acessório: Flexão. O feto encosta o queixo no esterno, oferecendo o menor diâmetro (suboccipitobregmático) para a bacia.
- Descida (Tempo Principal): O feto progride pelo canal.
- Acessório: Rotação Interna. A cabeça gira para alinhar a sutura sagital com o diâmetro anteroposterior da saída da bacia (geralmente occipito-púbica).
- Desprendimento (Tempo Principal): A saída da cabeça.
- Acessório: Deflexão. A cabeça faz um movimento de “dobradiça” no púbis (hipomóclio) e estende o pescoço para sair.
- Restituição (Tempo Principal): O corpo sai.
- Acessório: Desprendimento dos Ombros. A cabeça faz a rotação externa (olha para a coxa da mãe) para alinhar os ombros no sentido anteroposterior.
Quais são as fases do parto?
1ª Fase: Dilatação
Dividida em fase latente e fase ativa (início com 4 cm de dilatação).
- Partograma: Deve ser aberto na fase ativa. Traça-se a Linha de Alerta imediatamente e a Linha de Ação 4 horas depois.
- Rotinas Proscritas: Não se faz mais enteroclisma (lavagem intestinal), tricotomia (raspar pelos) ou amniotomia (romper bolsa) de rotina.
- Monitorização: Toque vaginal a cada 4 horas; Ausculta fetal a cada 15 minutos; PA e Temperatura a cada 4 horas.
2ª Fase: Período Expulsivo
Vai da dilatação total (10 cm) até o nascimento.
- Duração: Aceitável até 4 horas com analgesia.
- Posição: Verticalizadas ou de conforto são preferíveis à litotômica dorsal estrita.
- Episiotomia: Seletiva! Indicada apenas em risco iminente de laceração grave, sofrimento fetal ou uso de fórceps. Deve ser médio-lateral direita (foge do esfíncter anal).
3ª Fase: Dequitação (Secundamento)
Saída da placenta. Tempo máximo normal: 30 minutos.
- Baudelocque-Schultze: Placenta sai pelo centro, face fetal (brilhante) primeiro. O sangramento vem depois. (Mais comum).
- Baudelocque-Duncan: Placenta sai pela borda lateral. Sangramento precede a saída.
- Conduta Ativa: Essencial para prevenir hemorragia. Administrar 10 UI de Ocitocina IM logo após o nascimento do ombro anterior + Tração controlada do cordão.
Distocias: quando o parto não evolui
Identificamos os problemas analisando o Partograma.
Distocias Funcionais (Do Motor)
- Fase Ativa Prolongada: Dilatação lenta (< 1 cm/hora), ultrapassando a linha de alerta. Geralmente por hipoatividade uterina. Correção: Ocitocina e Amniotomia.
- Parto Taquitócito: Evolução violenta (< 4 horas total). Alto risco de laceração de trajeto e atonia uterina pós-parto.
Distocias de Trajeto/Objeto (Mecânicas)
- Parada Secundária da Descida: Dilatação total, mas a altura da apresentação (DeLee) não muda em 2 toques sucessivos (intervalo de 1h). Sugere Desproporção Céfalo-Pélvica (DCP).
- Parada Secundária da Dilatação: Dilatação estagnada em 2 toques com intervalo de 2 horas ou mais, mesmo com boa dinâmica.
Emergência: distocia de mmbro
Ocorre quando a cabeça sai, mas o ombro anterior impacta na sínfise púbica. É uma emergência com “teto” de 5 minutos para evitar lesão cerebral ou morte.
Mnemônico ALEERTA (Sequência de Ação)
- A – Ajuda: Chamar neonatologista, anestesista e obstetra auxiliar.
- L – Levantar pernas (McRoberts): Hiperflexão das coxas sobre o abdome. Retifica a lordose lombar e abre a bacia. (Resolve a maioria dos casos).
- E – Externa (Pressão Suprapúbica – Rubin I): Empurrar o ombro fetal logo acima do púbis (jamais fazer Kristeller/fundo uterino!).
- E – Episiotomia: Considerar para dar espaço às mãos do obstetra.
- R – Remover braço posterior (Jacquemier): Entrar na vagina, buscar o braço posterior e “lavar o rosto” do feto com ele.
- T – Toque (Manobras Internas):
- Rubin II: Empurrar a escápula para aduzir os ombros.
- Woods: Rotação tipo saca-rolhas (180º).
- Woods Reverso: Rotação no sentido contrário.
- A – Alterar posição (Gaskin): Colocar a paciente em quatro apoios.
Parto Instrumental (Fórceps)
Usado para abreviar o expulsivo (exaustão materna, cardiopatia) ou sofrimento fetal. Requisitos: Dilatação total, bolsa rota, cabeça insinuada (DeLee +3) e feto vivo.
- Simpson: Pequenas rotações e tração simples (alívio).
- Kielland: O único que corrige grandes rotações, assinclitismo e variedades transversas. Não tem curvatura pélvica fixa.
- Piper: Exclusivo para cabeça derradeira no parto pélvico.
Indução do parto: Índice de Bishop
Antes de induzir, avaliamos o colo uterino com o Índice de Bishop (pontua: Altura, Dilatação, Esvaecimento, Consistência e Posição).
- Bishop Desfavorável (< 6): O colo está “verde” (duro, posterior, fechado). Precisamos amadurecer o colo antes de contrair.
- Métodos: Misoprostol (Prostaglandina) ou Sonda de Foley/Krause (Mecânico).
- Bishop Favorável (≥ 6): O colo está maduro. Podemos iniciar a indução direta.
- Métodos: Ocitocina e/ou Amniotomia.
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