Atualização KDIGO 2026: veja as novas definições

Para aqueles que estão em preparação para as provas de residência e para o dia-a-dia no cuidado médico, é fundamental se manter atualizado quanto aos Guidelines e indicações de todas as clínicas. Por isso, entender o que mudou no KDIGO 2026 é fundamental para você! 

O que é o KDIGO?

O Kidney Disease: Improving Global Outcomes é uma organização global responsável por desenvolver diretrizes de prática clínica baseadas em evidências para doenças renais. Além disso, também estabelece padrões internacionais para diagnóstico, manejo e tratamento com foco em Doença Renal Crônica (DRC) e Injúria Renal Aguda (IRA).

Definições e atualizações do KDIGO 2026

A KDIGO 2026 trouxe uma definição de Injúria Renal Aguda (IRA) muito semelhante a anterior, mas com mudanças que tornam a avaliação ainda mais sensível e criteriosa.

Na IRA funcional, mantém-se os critérios de aumento da Creatinina Sérica em pelo menos 0,3 mg/dL em 48 horas OU aumento da Creatinina Sérica em pelo menos 1,5 vezes o valor basal conhecido nos últimos 7 dias OU volume urinário médio inferior a 0,5 ml/kg/h por pelo menos 6 horas. Então vem a novidade, a inclusão do aumento da Cistatina C Sérica em pelo menos 1,5 vezes o valor basal conhecido nos últimos 7 dias. Essa nova indicação veio para suprir os erros de acurácia da Creatinina Sérica em situações de sobrepeso ou extremos de massa muscular, por exemplo. 

Já na IRA estrutural, o uso de biomarcadores de lesão ganhou destaque para indicação clinicamente validada e regulamentada. A elevação dos biomarcadores dos valores conhecidos basais nos últimos 7 dias pode presumir uma lesão estrutural ao rim. A diretriz nova destaca o uso de biomarcadores como TIMP-2 e IGFBP7 (estresse tubular) e NGAL (dano tubular) para identificar pacientes de alto risco até 12 a 24 horas antes dos marcadores tradicionais. 

Para classificar a severidade da IRA do paciente, novas indicações foram adicionadas e deixaram os critérios mais detalhados e específicos. Assim como a Doença Renal Crônica (DRC) recebe classificações separadas para os níveis de Albuminúria e Débito Urinário, a IRA agora é descrita em estágios por Creatinina Sérica, Débito Urinário e Níveis de Biomarcadores. 

Com essa atualização, podemos reconhecer a IRA subclínica, onde há dano celular sem perda imediata da função.

Diferenças de IRA e DRA

Algumas diferenças foram demarcadas quando falamos de Injúria Renal Aguda e a Doença Renal Aguda nesse novo KDIGO. A diferenciação entre IRA e DRA reside fundamentalmente no tempo de evolução: a IRA refere-se aos primeiros 7 dias, enquanto a DRA compreende o período entre 7 e 90 dias após o evento inicial.

Ao consolidar o conceito de Doença Renal Aguda, o hiato entre a Injúria Renal Aguda e a Doença Renal Crônica deixa de existir. De forma simplificada, temos que: 

• Injúria Renal Aguda (IRA): Duração de < 7 dias.
• Doença Renal Aguda (DRA): Duração de 3 meses.
• Doença Renal Crônica (DRC): Duração de > 3 meses. 

Além disso, o KDIGO explica que a DRA não é só uma continuação da IRA, mas um estado em que podem surgir formas diferentes, com etiologias e manejos distintos: 

• Doença Renal Crônica após Injúria Renal Aguda: acontece quando o paciente dofre uma Injúria Renal Aguda mas não se recupera totalmente em 7 dias, alertando para o risco de transição para a cronicidade 
• Doença Renal Crônica sem Injúria Renal Aguda prévia: pacientes que apresentam disfunção renal ou marcadores de dano (como a albuminúria ou hematúria) de forma lenta ou pequena demais para preencher os critérios de IRA, mas que ainda assim possuem doença renal ativa e progressiva. 

Reconhecer a Doença Renal Aguda com brevidade é fundamental para um bom prognóstico, dado que ela é 3 vezes mais comum que a Injúria Renal Aguda e está fortemente ligada a desfechos negativos, como o desenvolvimento de Doença Renal Crônica, vulnerabilidade sistêmica para eventos cardíacos e necessidade futura de diálise. 

Assim como o estadiamento entre as fases foi detalhado, também recebeu atenção a regressão do quadro de lesão renal, conforme os seguintes critérios:

Prevenção e Tratamento 

A nova KDIGO mostrou novas recomendações para o manejo de fluidos, com cristaloides balanceados em vez do soro fisiológico 0,9% para expansão de volumes (menos em casos de traumatismo cranioencefálico). Essa recomendação se baseia no raciocínio fisiopatológico que o soro possui concentração suprafisiológica, que pode induzir hipercloremia e acidose metabólica hiperclorêmica, causando vasoconstrição renal e redução da perfusão do órgão. Já os fluidos balanceados reduzem a incidência de IRA, a gravidade do insulto renal e a necessidade de terapia de substituição renal. 

No caso de traumatismo cranioencefálico, ainda preferimos o soro pois os fluidos balanceados são levemente hipotônicos em relação ao plasma, o que pode exacerbar o edema cerebral e aumentar a pressão intracraniana. 

A KDIGO 2026 trouxe duas novidades estratégicas em relação à prevenção cirúrgica cardíaca com circulação extracorpórea (por essa ser um fator de alto risco para IRA devido à isquemia-reperfusão e a inflamação sistêmica). 

1. Aminoácidos intravenosos: A administração profilática ativa a reserva funcional renal e aumenta o fluxo plasmático renal e a taxa de filtração glomerular (TFG) em cerca de 40%. Esse efeito compensa a queda da TFG induzida pelo procedimento cirúrgico. 

2. Pré-condicionamento Isquêmico Remoto (PCIR): Consiste em ciclos breves de isquemia e reperfusão em um membro (geralmente usando um manguito de pressão) antes do insulto isquêmico principal. 

Uma atenção especial deve ser dada ao Propofol, pois o benefício do PCIR é observado apenas em protocolos que não utilizam a anestesia com propofol. O fármaco atenua ou anula os efeitos protetores do pré-condicionamento. 

Por fim, a diretriz sugere uma abordagem farmacológica antes da escalada para métodos invasivos em pacientes críticos. O uso de bicarbonato na acidose metabólica grave é indicado em pacientes com IRA ou DRA que apresentam acidemia (pH < 7,2). O objetivo é o bicarbonato corrigir o pH sistêmico e atenuar a hipercalemia, para estabilizar a hemodinâmica (aumentando a responsividade a vasopressores). Mas a TSR ainda deve ser iniciada prontamente se houver indicações urgentes refratárias, como sobrecarga volêmica severa ou uremia sintomática. 

Em relação a classificação de nefrotoxicidade, as drogas são agora categorizadas em 4 grupos baseados em se causam apenas alteração funcional (ex: iECA), apenas dano estrutural (ex: aminoglicosídeos) ou ambos.  A nova classificação proposta utiliza a combinação de biomarcadores funcionais (como a creatinina sérica, que mede a taxa de filtração) e biomarcadores de dano (que indicam lesão celular real nas estruturas renais) para categorizar os medicamentos. Essa distinção é fundamental porque nem todo aumento de creatinina significa que o rim sofreu uma lesão física, e nem toda lesão física altera a função renal imediatamente.

1. Sem Disfunção e Sem Dano (Pseudo-LRA)

Nesta categoria, o medicamento causa um aumento da creatinina sérica sem afetar a filtração glomerular (TFG) real ou causar lesão ao tecido.

• Mecanismo: Geralmente ocorre por interferência analítica no exame laboratorial ou pela inibição da secreção tubular de creatinina.
• Exemplos: Trimetoprima e cimetidina.

2.  Disfunção Sem Dano (Alteração Hemodinâmica)

Aqui, a droga altera a hemodinâmica do rim, reduzindo a pressão intraglomerular e a filtração, o que aumenta a creatinina, mas não há lesão estrutural nas células renais.

• Mecanismo: Vasodilatação da arteríola eferente ou vasoconstrição da aferente. Muitas vezes, esse efeito é previsível e até desejado para proteção renal a longo prazo.
• Exemplos: iECA (Enalapril), BRA (Losartana) e SGLT2i (Dapagliflozina).

3. Dano Sem Disfunção (LRA Subclínica)

Este é o cenário onde os biomarcadores de dano (como NGAL ou TIMP-2*IGFBP7) estão elevados, indicando lesão celular, mas a creatinina ainda não subiu.

• Mecanismo: Lesão celular direta que ainda não comprometeu a capacidade total de filtração do órgão. Se não detectado por biomarcadores, o clínico pode achar que o medicamento é seguro para aquele paciente.
• Exemplos: Aminoglicosídeos, aciclovir e cisplatina nas fases iniciais.

4.  Disfunção e Dano (LRA Estabelecida)

Nesta categoria, o medicamento causa tanto a lesão estrutural das células quanto a perda da capacidade de filtração.

• Mecanismo: Frequentemente envolve toxicidade tubular direta severa, inflamação intersticial ou obstrução tubular por cristais que culminam em falência funcional rápida.
• Exemplos: AINEs (anti-inflamatórios), anfotericina B e inibidores da calcineurina.

Mas em relação às recomendações do protocolo “Sick Days”, sugere-se a suspensão temporária de medicamentos específicos (como iECA, BRA, diuréticos e AINEs) durante doenças agudas que causem desidratação, para prevenir a LRA pré-renal. A diretriz ainda reafirma que a suspensão rotineira de iECA/BRA antes de exames contrastados não é necessária para a maioria dos adultos.

Avanço em Predição e Testes Funcionais 

A novidade da KDIGO em relação ao uso de ferramentas dinâmicas para prever a progressão da doença inclui: 

• Teste de Estresse de Furosemida (FST): Recomendado para avaliar o risco de progressão para o Estágio 3 ou necessidade de diálise em pacientes com estágios iniciais de LRA.
• KeGFR (TFG Cinética): Sugere-se o cálculo da Taxa de Filtração Glomerular Cinética em pacientes hospitalizados. Diferente da TFG tradicional, a KeGFR considera a taxa de mudança da creatinina em tempo real, sendo mais precisa em estados de não-equilíbrio (fase aguda).
• Modelos de Risco Eletrônicos: O uso de alertas eletrônicos baseados apenas em creatinina é desencorajado se não estiverem vinculados a um protocolo de resposta clínica estruturado.

Seguimento Pós-Alta 

A diretriz KDIGO 2026 foca no que é chamado de “Continuum do Cuidado”. O objetivo é mudar a visão de que a Lesão Renal Aguda (LRA/AKI) é um evento isolado que se encerra na alta hospitalar, tratando-a como uma condição que exige vigilância prolongada para evitar a progressão para Doença Renal Crônica (DRC) e outros desfechos fatais.

1. Framework KAMPS

Este é um modelo mnemônico estruturado para garantir que nenhum aspecto crítico da saúde renal seja negligenciado no acompanhamento ambulatorial:

• K (Kidney function check): Monitoramento da função renal através da creatinina sérica ou cistatina C e, crucialmente, a realização de urinálise e avaliação da albuminúria para detectar danos residuais.
• A (Advocacy): Educação do paciente e cuidadores sobre o que é a LRA, o que esperar na fase de resolução e estratégias de autocuidado.
• M (Medications): Reconciliação medicamentosa completa para ajustar doses de drogas excretadas pelos rins e evitar novos insultos nefrotóxicos.
• P (Pressure): Avaliação rigorosa da pressão arterial e adesão às metas preconizadas pelas diretrizes, uma vez que a hipertensão pós-LRA é um fator de risco importante.
• S (Sick day protocols): Orientação clara ao paciente sobre como gerenciar medicamentos (como suspender temporariamente iECA/BRA ou diuréticos) em situações de desidratação ou doenças agudas intercorrentes para prevenir recorrências.

A nova diretriz define um período de 90 dias como marco temporal crítico. Se as alterações funcionais ou estruturais persistirem por mais de 3 meses, o paciente deixa de ser classificado como tendo Doença Renal Aguda (DRA) e passa a preencher os critérios diagnósticos de Doença Renal Crônica (DRC). 

Além disso, a reavaliação deve incluir a Taxa de Filtração Glomerular estimada (eGFR) e a razão albumina/creatinina urinária (UACR). A presença de albuminúria aos 3 meses é um preditor fortíssimo de progressão futura da doença renal.Em pacientes que perderam muita massa muscular durante a internação (comum em UTIs), a eGFR baseada na creatinina pode superestimar a recuperação renal. Nesses casos, o uso da Cistatina C é recomendado por ser mais preciso.

Em relação ao reinício de medicamentos protetores em um paciente que usava iECA/BRA e foi suspenso indefinidamente após um episódio de IRA, as indicações da diretriz são que deve ser cauteloso, com monitoramento frequente de eletrólitos (especialmente potássio) e da função renal para garantir a segurança da terapia. Essa indicação veio de estudos observacionais robustos que demonstram que adultos que reiniciam iECA ou BRA após a estabilização da LRA apresentam uma mortalidade significativamente menor e menor risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE). O início ou reinício de estatinas também está associado a uma melhor sobrevida a longo prazo nesses sobreviventes. 

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