As doenças negligenciadas são infecções endêmicas em populações de baixa renda, frequentemente esquecidas pela grande indústria. Dominar esses temas exige entender a imunologia do hospedeiro e os detalhes dos protocolos do Ministério da Saúde.
Leishmaniose
A Leishmaniose não é uma doença única; sua apresentação clínica é um espelho da resposta imune do paciente (Th1 vs. Th2) frente ao parasita.
Leishmaniose Tegumentar Americana
É a doença da “imunidade competente”.
- Vetor: Flebotomíneo (Mosquito Palha).
- Imunologia (Pólo Celular – Th1): O paciente monta uma resposta imune celular eficaz. Os macrófagos são ativados e conseguem conter a infecção na pele, gerando uma reação inflamatória local.
- Clínica: Úlcera crônica (“Úlcera de Bauru”), indolor, com bordas elevadas em moldura e fundo granulomatoso. Pode haver acometimento mucoso (nariz/boca) por contiguidade ou metástase.
- Diagnóstico:
- Intradermorreação de Montenegro: POSITIVA (confirma que há imunidade celular).
- Sorologia: Geralmente negativa ou inconclusiva (a doença não está espalhada).
- Biópsia: Deve ser feita na borda da lesão (área ativa).
Leishmaniose Visceral (Calazar)
É a doença da “anergia celular”.
- Agente: L. chagasi / L. donovani.
- Imunologia (Pólo Anérgico – Th2): O paciente tem uma resposta celular falha e uma resposta humoral (anticorpos) exagerada, porém inútil. O parasita se dissemina pelo sistema retículo-endotelial.
- Tríade Clínica: Febre de Origem Indeterminada (FOI) + Hepatoesplenomegalia maciça + Pancitopenia/Desnutrição.
- Diagnóstico:
- Montenegro: NEGATIVO (anergia).
- Sorologia (ELISA rk-39): POSITIVA (há excesso de anticorpos/hipergamaglobulinemia).
- Parasitológico: Aspirado de medula óssea ou baço.
Tratamento e Toxicidade
A droga de escolha é o Antimonial Pentavalente (Glucantime), administrado por 20 dias (pode ser intralesional se até 3 lesões de 3cm).
Contraindicações ao Glucantime (Indicações de Anfotericina B Lipossomal):
Devido ao risco de miosite cardíaca (alargamento do QT), pancreatite e hepatite, não usamos em:
- Gestantes.
- Insuficiência Renal, Hepática ou Cardíaca.
- Pacientes com HIV (alto risco de recidiva com antimonial).
Novidade: O Ministério da Saúde incluiu a Miltefosina (oral) para tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana.
O Acrônimo “PLECT”: Diagnóstico Diferencial de Úlceras
Diante de uma úlcera cutânea crônica, pense em PLECT: Paracoccidioidomicose, Leishmaniose, Esporotricose, Cromoblastomicose, Tuberculose cutânea.
Paracoccidioidomicose
Doença de trabalhadores rurais (solo). A apresentação depende da idade:
- Forma Aguda/Juvenil (< 30 anos): Acomete o sistema retículo-endotelial. Gera linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia e lesões cutâneas. Atenção para Insuficiência Adrenal.
- Forma Crônica/Adulto (> 40 anos): Típica de homens (o estrogênio protege as mulheres). Acomete Pulmão (fibrose, tosse, dispneia) e Mucosa (Estomatite Moriforme – lesões na boca com pontilhado hemorrágico).
- Diagnóstico: Visualização de leveduras com brotamento múltiplo (“Roda de Leme”).
- Tratamento: Sulfametoxazol-Trimetoprima ou Itraconazol.
Esporotricose
Doença de jardineiros e veterinários (transmissão pelo gato).
- Clínica: Inicia com pápula no local da inoculação que evolui para Linfangite Ascendente (cordão de nódulos seguindo o trajeto linfático).
O tratamento ocorre por meio do Itraconazol.
Esquistossomose
Causada pelo Schistosoma mansoni (hospedeiro: caramujo Biomphalaria).
Fases Clínicas e Complicações
- Dermatite Cercariana: Coceira no local de entrada (“lagoas de coceira”).
- Fase Aguda (Febre de Katayama): Febre, eosinofilia, linfoadenomegalia.
- Fase Crônica (Hepatoesplênica): Ocorre fibrose periportal (Fibrose de Symmers). A função hepática é preservada, mas há hipertensão portal grave (varizes esofágicas).
Complicações Clássicas de Prova:
- Salmonelose Prolongada: O verme serve de reservatório para a bactéria Salmonella, causando febre arrastada e sepse.
- Neuroesquistossomose: Mielite transversa (paraplegia, disfunção esfincteriana) por ovos na medula.
- Síndrome Nefrótica: Por deposição de imunocomplexos (Glomerulopatia).
Manejo Populacional (Praziquantel)
A estratégia de tratamento em massa depende da prevalência na comunidade:
- < 15%: Tratar apenas os casos positivos.
- 15-25%: Tratar positivos e seus conviventes.
- > 25%: Tratar toda a população da área.
Doença de Chagas
Causada pelo Trypanosoma cruzi. O manejo depende da fase evolutiva.
- Fase Aguda: Sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral), miocardite, encefalite.
- Tratamento Obrigatório com Benznidazol para todos.
- Fase Crônica:
- Cardíaca: Bloqueio de Ramo Direito (BRD) + Bloqueio Divisional Anterossuperior Esquerdo (BDASE), aneurisma de ponta.
- Digestiva: Megaesôfago e Megacólon (destruição de plexos nervosos).
Protocolo de Tratamento na Fase Crônica:
O Benznidazol tem muitos efeitos colaterais e eficácia duvidosa em casos avançados.
- Forma Indeterminada ou Digestiva: Tratar apenas se < 50 anos.
- Forma Cardíaca Inicial: Ponderar tratamento.
- Forma Cardíaca Avançada ou Idade > 50 anos: NÃO tratar (o dano está feito e o risco supera o benefício).
Notificação Compulsória
Para fins de vigilância epidemiológica:
- Notificação Semanal: Leishmaniose Visceral, Leishmaniose Tegumentar e Esquistossomose.
- Notificação Imediata: Casos de Doença de Chagas Aguda.
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