O Carcinoma Espinocelular (CEC) é a histologia predominante (90-95%) nesta região. O comportamento biológico do tumor varia drasticamente dependendo do sítio (ex: laringe vs. orofaringe) e da associação viral.
Cancerização de Campo
O conceito de Cancerização de Campo explica a alta taxa de segundos tumores primários. A exposição crônica a carcinógenos (tabaco e álcool) cria alterações genéticas em toda a mucosa aerodigestiva, não apenas onde o tumor cresceu.
- Risco: Um segundo tumor primário é a 2ª maior causa de morte nesses pacientes (25-33% dos óbitos).
- Incidência: Ocorre em 2-7% dos pacientes ao ano após o tratamento do primeiro câncer.
- Implicação Prática: A panendoscopia (EDA, Laringoscopia, Broncoscopia) não serve apenas para estadiar, mas para rastrear lesões sincrônicas.
Propedêutica Armada e Estadiamento
A Biópsia Correta
- Tumor Primário (Mucosa): Deve ser incisional (tirar um pedaço da borda viável).
- Linfonodo Cervical: A abordagem inicial é a PAAF (Punção Aspirativa com Agulha Fina). Evita-se biópsia aberta de linfonodo para não violar os planos cervicais e disseminar o tumor.
Marcadores Virais
Em tumores de orofaringe, pesquisa-se o p16 (marcador substituto do HPV). Em nasofaringe, pesquisa-se o EBV (Epstein-Barr Vírus). Tumores HPV+ tendem a ter melhor prognóstico.
Estadiamento TNM: O Detalhe que Muda a Conduta
O estadiamento segue regras mnemônicas precisas:
T (Tamanho e Invasão): A Regra do 2 e 4
- T1: < 2 cm.
- T2: > 2 a 4 cm.
- T3: > 4 cm.
- T4: Invasão de estruturas adjacentes.
- T4a (Ressecável): Invade osso cortical, músculos profundos da língua, seio maxilar ou pele.
- T4b (Irressecável/Muito Avançado): Invade base do crânio, carótida, ou fáscia pré-vertebral.
N (Linfonodos): A Regra do 3 e 6 e o ENE
- N1: Único, ipsilateral, $\le$ 3 cm.
- N2a: Único, ipsilateral, 3 a 6 cm.
- N2b: Múltiplos, ipsilaterais, todos $\le$ 6 cm.
- N2c: Bilateral ou contralateral, $\le$ 6 cm.
- N3a: Qualquer linfonodo > 6 cm.
- N3b: Qualquer linfonodo com Extravasamento Extranodal (ENE+). A presença de ENE (ruptura da cápsula do linfonodo) é um fator de péssimo prognóstico e indicação absoluta de quimioterapia adjuvante.
Terapêutica: A Escalada de Tratamento
Não existe neoadjuvância (QT antes da cirurgia) como padrão em cabeça e pescoço. O tratamento é definitivo (Cirurgia ou Rádio) ou Adjuvante.
Doença Precoce (Estádios I e II – T1/T2, N0)
- Objetivo: Cura com preservação funcional.
- Conduta: Cirurgia conservadora ou radioterapia isolada. Sobrevida de 70-90%.
Doença Avançada (Estádios III e IV – T3/T4 ou N+)
- Conduta: Cirurgia “Comando” (ressecção ampla + esvaziamento cervical) seguida de adjuvância OU Protocolo de Preservação de Órgão (QT+RT concomitantes) para laringe/orofaringe.
Critérios de Adjuvância (Pós-Operatório)
Quando indicamos complementar com Radioterapia (RT) ou Quimioterapia (QT)?
| Indicação de Radioterapia (RT) | Indicação de Quimioterapia (QT) |
| Estádio T3 ou T4 | Margens Comprometidas |
| Margens exíguas (< 5mm) | ENE Positivo (Extravasamento Extranodal) |
| Margens comprometidas | |
| Invasão Perineural ou Vascular | |
| N+ (2 ou mais linfonodos metastáticos) |
Acessos Cirúrgicos e reconstrução
Para acessar tumores profundos (base de língua, amígdala, hipofaringe) sem destruir a face, usamos manobras específicas:
- Mandibulotomia (Swing Mandibular): Serra-se a mandíbula na linha média para abrir a boca como um “livro”, acessando a orofaringe posterior.
- Retalho em Viseira (Visor Flap): Incisão cervical que permite elevar a pele do pescoço até a mandíbula, preservando o lábio.
- Pull-Through: Ressecção da língua e assoalho da boca puxando as estruturas por baixo, através do pescoço.
- TORS (Transoral Robotic Surgery): Cirurgia robótica minimamente invasiva para tumores de orofaringe.
A escada da reconstrução
Após grandes ressecções, precisamos fechar o defeito.
- Fechamento Primário / 2ª Intenção: Pequenos defeitos.
- Retalhos Locais/Regionais:
- Peitoral Maior: Retalho pediculado miocutâneo. É o “cavalo de batalha” para cobrir grandes defeitos cervicais e proteger a carótida.
- Retalhos Microcirúrgicos (Livres): Padrão-ouro funcional.
- Fíbula: Para reconstruir mandíbula (osso).
- Antebraço/Coxa: Para reconstruir língua e partes moles.
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