Febre sem sinais localizatórios: conduzindo casos sem toxemia

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Os pacientes que apresentam FSSL e mantém um estado geral bom são conduzidos de maneira diferente, através de uma classificação por idade. Leia este texto até o final e saiba mais sobre a doença e o Critério de Rochester.

Febre sem sinais localizatórios (FSSL) é aquela que ocorre em criança previamente hígida, de até 36 meses de idade, por menos de 7 dias e que a histórica clínica e o exame físico não revelam causa.

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Etiologia da febre sem sinais localizatórios

Sempre que estivermos diante de uma FSSL devemos lembrar das principais bactérias causadoras de doença bacteriana grave (DBG).

< 3 mesesE. coli S. do grupo B S. pneumoniae Enterococos S. aureus Klebsiella Salmonella Listeria monocytogenes
> 3 mesesE. coli Sorotipos de pneumo não contemplados pela vacina (19A) S. pyogenes Enterococos N. meningitidis H. influenza não tipável Moraxella catarrhalis Salmonella S. aureus

Principais DBG a serem investigadas

  • Bacteremia oculta;
  • Infecção do trato urinário;
  • Meningoencefalite.

Classificação por idade

FSSL + toxemia

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Um ponto importante a se lembrar, também, é que a avaliação da criança deve preferencialmente ser afebril, pois a febre pode gerar vários graus de prostração e confundir o diagnóstico.

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A criança com toxemia deve ser hospitalizada para investigação de sepse e tratamento com antibioticoterapia empírica. Os exames para investigação de sepse são:

  • Hemograma completo + hemocultura;
  • EAS + urocultura;
  • LCR;
  • Radiografia de tórax.

FSSL sem toxemia em RN (<30 dias)

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Devemos sempre hospitalar os recém-nascidos com FSSL para investigar a presença de sepse. Para isso, coletamos: sangue, urina e LCR. Até termos os resultados das culturas, devemos iniciar antibioticoterapia empírica:

Ampicilina + cefalosporina de 3ªg (cefotaxima ou ceftriaxona).

FSSL sem toxemia em lactente jovem (1 a 3 meses)

Nas crianças de 1 a 3 meses, devemos usar os critérios de Rochester para definir o risco de infecção bacteriana grave (IBG).

Critério de Rochester para avaliação de risco em crianças febris abaixo dos 60 dias

Critérios clínicos de baixo risco para infecção bacteriana grave

  • Previamente saudável;
  • Nascido a termo e sem complicações durante hospitalização no berçário;
  • Não tem aparência tóxica;
  • Sem evidência de infecção bacteriana ao exame físico;
  • Sem doença crônica.

Critério laboratoiais

  • Contagem de leucócitos entre 5 e 15 000/mm3;
  • Contagem absoluta de bastonetes < 1.500/mm3;
  • Microscopia sedimento urinário com contagem ≤ 10 leucócitos/campo.

Consideramos baixo risco quando o paciente preencher TODOS os critérios. Na presença de alto risco, devemos hospitalar o paciente, coletar exames (hemocultura, urocultura, LCR, RX de tórax) e iniciar antibioticoterapia empírica:

Cefalosporina de 3ªg (cefotaxima ou ceftriaxona).

Se estivermos diante da suspeita de meningite, devemos iniciar vancomicina para tratar possível S. pneumoniae resistente à penicilina até obter o resultado dos exames.

FSSL sem toxemia em pacientes de 3 a 36 meses

Na faixa etária de 3 meses a 3 anos, temos maior prevalência de algumas infecções bacterianas importantes:

  • Otite média aguda
  • Sinusite
  • Pneumonia
  • Enterite
  • Infecção do trato urinário (ITU)
  • Osteomielite
  • Meningite

São considerados fatores de risco de maior probabilidade de bacteremia oculta:

  • Temperatura ≥ 39ºC
  • Leucometria ≥ 15.000/microL
  • Aumento da contagem absoluta de neutrófilos, bastões
  • Aumento de VHS e PCR

A conduta de FSSL em crianças de 3 a 36 meses varia de acordo com a febre. Em todos os casos, devemos afastar a hipótese de ITU, através de EAS e urocultura. No caso de pacientes com > 39º C, devemos adicionar alguns exames, como hemograma, hemocultura e provas de fase aguda.

Nossa suspeita de bacteremia oculta é maior na presença de: leucócitos > 20.000/mm³ ou total de neutrófilos > 10.000/mm³ + radiografia de tórax normal.

Em crianças sem vacinação completa para H. influenza, Streptococcus e Neisseria, devemos iniciar antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona 50mg/kg IM) e agendar retorno diário para reavaliação clínica e verificação do andamento da hemocultura. Já as crianças com vacinação completa, devem ser reavaliadas ambulatorialmente, sem necessidade de prescrição de antibiotico empírico.

Abaixo temos um fluxograma do SBP que aborda a condução de casos de FSSL.

fluxograma do SBP que aborda a condução de casos de FSSL.
Fonte: SBP, 2022

Antitérmicos

Antitérmicos só devem ser utilizados na presença de desconforto devido à febre, como irritabilidade, choro, letargia, inapetência e distúrbios do sono.

Em menores de 30 dias, o único antitérmico indicado é o paracetamol com ajuste de acordo com o peso em quilos.

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