Os Tumores Estromais Gastrointestinais (GIST) representam a neoplasia mesenquimal mais prevalente do trato digestivo. Originam-se das Células Intersticiais de Cajal, os “marcapassos” da motilidade intestinal. Embora sua incidência seja ubíqua no trato gastrointestinal, o estômago é o sítio primário em 60-70% dos casos, seguido pelo intestino delgado (20-25%).
Propedêutica e Diagnóstico Diferencial Imuno-histoquímico
A apresentação endoscópica clássica é de uma lesão subepitelial, recoberta por mucosa íntegra, podendo apresentar ulceração central (umbilicação). O diagnóstico definitivo, contudo, é imuno-histoquímico.
O Perfil Imuno-histoquímico
A diferenciação entre GIST, Leiomioma e Schwannoma é mandatória. O GIST caracteriza-se pela positividade para CD117 (c-kit) em >95% dos casos e DOG-1 (97%).
- Nota Técnica: Em casos CD117 negativos, deve-se pesquisar mutações no gene PDGFRA.
Diagnóstico Diferencial (Painel de Marcadores)
Abordagem por Ecoendoscopia (EUS)
A Ecoendoscopia é o padrão-ouro para caracterização locorregional. O GIST origina-se tipicamente da 4ª camada (muscular própria) ou da 2ª camada (muscular da mucosa).
- Recomendação: Realizar Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) para análise histológica.
- Contraindicação: Biópsias transendoscópicas convencionais são desencorajadas devido ao risco de hemorragia e, principalmente, ruptura da pseudocápsula, o que configura disseminação tumoral e piora o estadiamento.
Estadiamento e Vias de Disseminação
O estadiamento exige Tomografia Computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve. A Ressonância Magnética (RM) é reservada para avaliação hepática ou retal.
- Padrão de Metástase: A disseminação é predominantemente hematogênica (fígado) e peritoneal.
- Linfonodos: Metástases linfonodais são excepcionais (<5%), o que altera a tática cirúrgica padrão.
Terapêutica Cirúrgica: Princípios Oncológicos
A ressecção cirúrgica é a pedra angular do tratamento para tumores > 2 cm. Lesões menores podem ser submetidas a vigilância ativa, salvo se sintomáticas ou com estigmas de alto risco.
Princípios da Cirurgia
- Obtenção de margens livres (R0).
- Preservação da pseudocápsula (evitar ruptura).
- Ausência de necessidade de Linfadenectomia de rotina.
Tática Cirúrgica por Topografia Gástrica
A localização dita a extensão da gastrectomia:
- Tipo I (Fundo e Grande Curvatura): Permite ressecção em cunha (gastrectomia atípica), geralmente por grampeamento laparoscópico.
- Tipo II (Antro e Pré-pilórico): Exige Gastrectomia Parcial ou Antrectomia para evitar estenose ou deformidade do canal pilórico.
- Tipo III (Pequena Curvatura e Cárdia):
- Grandes Lesões: Gastrectomia Total pode ser necessária.
- Lesões Menores (não cárdia): Indica-se a técnica LECS (Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery), uma abordagem híbrida que minimiza a perda de tecido gástrico sadio.
Estratificação de Risco e Terapia Adjuvante
O prognóstico não é binário (benigno vs. maligno), mas sim um espectro de risco baseado em: Tamanho tumoral, Índice Mitótico (mitoses por 50 campos de grande aumento), Localização e Ruptura da cápsula.
Terapia Alvo Molecular: Imatinibe
O Mesilato de Imatinibe é um inibidor seletivo da tirosina quinase (c-kit).
Critérios para Adjuvância (Pós-operatório)
O uso é indicado por um período médio de 3 anos em pacientes com:
- Tumores de localização extra-gástrica.
- Tamanho > 10 cm.
- Alto índice mitótico (> 10 mitoses/50 CGA).
- Tamanho > 5 cm associado a > 5 mitoses/50 CGA.
- Ocorrência de ruptura capsular (intraoperatória ou espontânea).
Neoadjuvância: Indicada para tumores borderline ou irressecáveis, visando citorredução (downstaging) para viabilizar uma cirurgia R0 com preservação de órgão.
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