A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é um procedimento essencial na gastroenterologia e cirurgia, tanto para diagnóstico quanto para tratamento de diversas afecções das vias biliopancreáticas.
O que é a CPRE?
A CPRE é um procedimento médico que combina endoscopia e radiologia para diagnosticar e tratar doenças do sistema biliar e pancreático. Suas principais indicações são:
Terapia da obstrução ou lesão das vias biliopancreáticas, isso inclui condições como coledocolitíase (cálculos na via biliar), colangite, estenoses (benignas, como pós-transplante hepático ou pós-operatórias, e malignas, causadas por tumores de pâncreas, colangiocarcinoma, linfonodos ou Carcinoma Hepatocelular), e lesões que levam à fístula biliar.
Além disso, serve de diagnóstico (lembre que é exceção!) quando outros métodos falham. Inclui a realização de biópsias, escovado, ou colangioscopia, que tem se tornado uma indicação diagnóstica cada vez mais relevante nos últimos anos.
Quando realizar a CPRE?
O tempo para a realização da CPRE é crucial em certas condições. Algumas delas são:
- Na Colangite: A CPRE é preconizada em 24 a 48 horas. Se o paciente não apresentar melhora com as medidas clínicas iniciais, o procedimento deve ser feito em menos de 24 horas.
- Na Síndrome de Opie: Esta síndrome, que é uma obstrução aguda da papila duodenal por cálculo, exige CPRE idealmente em 24 a 48 horas devido ao alto risco de pancreatite ou colangite.
- Situações Não Urgentes: Em casos como coledocolitíase ou fístula biliar sem urgência, a CPRE pode ser agendada conforme a disponibilidade.
Quais desafios e técnicas que enfrentamos ao realizar a CPRE?
A canulação das vias biliares pode ser um desafio e exige habilidade. A técnica convencional busca a canulação transpapilar, com uma taxa de sucesso entre 80-95%. No entanto, diante de dificuldades, técnicas avançadas são empregadas.
- Regra 5-5-1 para canulação difícil
Se o acesso transpapilar não for obtido em 5 minutos, ou após 5 tentativas, ou após 1 introdução do fio-guia no ducto pancreático principal, deve-se partir para uma técnica avançada. Essa regra visa minimizar a manipulação da papila e, consequentemente, o risco de pancreatite pós-CPRE.
Técnicas Avançadas de Canulação:
- Duplo Fio-Guia: Excelente para pacientes com divertículo duodenal, onde um fio-guia é mantido no ducto pancreático principal para retificá-lo e facilitar o acesso à via biliar.
Acesso por Esfincterotomia:
- Fistulotomia (infundibulotomia suprapapilar): Corte por camadas da impressão infundibular até o acesso à via biliar.
- Pré-corte (pre cut): A direção do corte é do óstio papilar em direção ao infundíbulo. Atualmente em desuso devido ao maior risco de lesão pancreática.
- Esfincterotomia Transpancreática: Canulação do ducto pancreático principal e corte em direção à via biliar através do pâncreas, boa opção em doenças pancreáticas avançadas.
Outras opções possíveis são a rendezvous com radiointervenção ou a ecoendoscopia.
Contudo, no caso de falha de acesso, o protocolo é interromper o procedimento e tentar uma nova CPRE em 24-48 horas. Se a segunda tentativa falhar, considera-se a drenagem percutânea (DTPH) ou cirurgia.
Quais as possíveis complicações da CPRE?
A CPRE, como qualquer procedimento invasivo, não está isenta de riscos. Conhecer as complicações é tão importante quanto saber realizar o procedimento. As principais são:
- Pancreatite Pós-CPRE (PPC): É a complicação mais comum (5-10%).
Quadro clínico associado a elevação de amilase/lipase >3x o valor de referência após 24h pós-CPRE e necessidade de internação. Apenas a elevação enzimática sem clínica não configura pancreatite.
Os fatores de risco são ser mulher jovem, anictérica, com vias biliares finas, com suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, com pancreatite prévia pós-CPRE, com canulação difícil, com ampulectomia, com esfincterotomia pancreática ou pancreatografia repetida.
A Profilaxia dessa condição se dá com Stent pancreático, hiper-hidratação com Ringer Lactato, e AINEs (Indometacina ou Diclofenaco via retal).
*Classificação de Cotton: Permite graduar a gravidade (leve, moderada, grave) da pancreatite.
- Perfuração:
Pode ocorrer em casos de alteração anatômica e estenose.
Um modo que ajudar nesse caso a guiar o tratamento é a Classificação de Stapfer.
- Tipo I (duodenal com o duodenoscópio): Tratamento cirúrgico.
- Tipo II (parede medial do duodeno, relacionada à papilotomia): Clipagem da perfuração e prótese recoberta (endoscópico).
- Tipo III (vias biliares): Prótese (plástica ou metálica).
- Tipo IV (pneumoretroperitônio): Mais comum e geralmente sem significado clínico, requer apenas observação.
- Sangramento:
Ocorre em cerca de 1% dos casos, principalmente quando há coagulopatia, colangite, e uso de anticoagulantes. Nesses casos os tratamentos podem se guiar primeiramente por via endoscópica (tamponamento, injeção de adrenalina, clipe, prótese metálica),e, em casos refratários, podem exigir arteriografia ou cirurgia.
- Colangite:
Ocorre em 0,5-1% dos casos, principalmente em transplante hepático, falha na drenagem, colangite esclerosante primária (CEP) e colangioscopia. Podemos realizar a profilaxia com antibiótico profilático, indicado para pacientes com fatores de risco.
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