A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é um procedimento essencial na gastroenterologia e cirurgia, tanto para diagnóstico quanto para tratamento de diversas afecções das vias biliopancreáticas.
Resumo rápido: o que é a CPRE
- A CPRE combina endoscopia e radiologia para acessar as vias biliares e o ducto pancreático.
- Hoje é sobretudo terapêutica: retirada de cálculos, tratamento de estenoses e drenagem de obstruções.
- Como método apenas diagnóstico, é exceção: essa função passou para a colangiorressonância e a ecoendoscopia.
- A principal complicação é a pancreatite pós-CPRE.
O que é a CPRE?
A CPRE é um procedimento médico que combina endoscopia e radiologia para diagnosticar e tratar doenças do sistema biliar e pancreático. Suas principais indicações são:
- Coledocolitíase (cálculos na via biliar).
- Colangite aguda (drenagem da via biliar infectada).
- Estenoses biliares benignas (pós-operatórias, pós-transplante) ou malignas (tumor de pâncreas, colangiocarcinoma).
- Fístulas biliares (extravasamento de bile).
- Drenagem paliativa de obstrução maligna das vias biliopancreáticas.
Além disso, serve de diagnóstico (lembre que é exceção!) quando outros métodos falham. Inclui a realização de biópsias, escovado, ou colangioscopia, que tem se tornado uma indicação diagnóstica cada vez mais relevante nos últimos anos.
Como a CPRE é feita?
O exame é realizado sob sedação ou anestesia. O médico introduz um duodenoscópio (endoscópio de visão lateral) pela boca até a segunda porção do duodeno, onde encontra a papila duodenal maior (papila de Vater). A partir dela, canula a via biliar ou o ducto pancreático, injeta contraste e usa a radioscopia para visualizar as vias.
Confirmada a alteração, o mesmo exame permite tratar: papilotomia (corte da papila), retirada de cálculos com balão ou basket, dilatação de estenoses e colocação de próteses (stents) para drenagem. É essa capacidade terapêutica que faz da CPRE um procedimento, e não só um exame de imagem.
CPRE ou colangiorressonância (CPRM)?
Quando o objetivo é apenas diagnosticar, a colangiorressonância magnética (CPRM) e a ecoendoscopia são preferidas, por não serem invasivas e não terem o risco de pancreatite. A CPRE fica reservada para quando há indicação terapêutica (por exemplo, retirar um cálculo do colédoco ou drenar uma via obstruída), ou quando o exame de imagem já mostrou a lesão que precisa ser tratada.
Quando realizar a CPRE?
O tempo para a realização da CPRE é crucial em certas condições. Algumas delas são:
- Na Colangite: A CPRE é preconizada em 24 a 48 horas. Se o paciente não apresentar melhora com as medidas clínicas iniciais, o procedimento deve ser feito em menos de 24 horas.
- Na Síndrome de Opie: Esta síndrome, que é uma obstrução aguda da papila duodenal por cálculo, exige CPRE idealmente em 24 a 48 horas devido ao alto risco de pancreatite ou colangite.
- Situações Não Urgentes: Em casos como coledocolitíase ou fístula biliar sem urgência, a CPRE pode ser agendada conforme a disponibilidade.
Quais desafios e técnicas que enfrentamos ao realizar a CPRE?
A canulação das vias biliares pode ser um desafio e exige habilidade. A técnica convencional busca a canulação transpapilar, com uma taxa de sucesso entre 80-95%. No entanto, diante de dificuldades, técnicas avançadas são empregadas.
- Regra 5-5-1 para canulação difícil
Se o acesso transpapilar não for obtido em 5 minutos, ou após 5 tentativas, ou após 1 introdução do fio-guia no ducto pancreático principal, deve-se partir para uma técnica avançada. Essa regra visa minimizar a manipulação da papila e, consequentemente, o risco de pancreatite pós-CPRE.
Técnicas Avançadas de Canulação:
- Duplo Fio-Guia: Excelente para pacientes com divertículo duodenal, onde um fio-guia é mantido no ducto pancreático principal para retificá-lo e facilitar o acesso à via biliar.
Acesso por Esfincterotomia:
- Fistulotomia (infundibulotomia suprapapilar): Corte por camadas da impressão infundibular até o acesso à via biliar.
- Pré-corte (pre cut): A direção do corte é do óstio papilar em direção ao infundíbulo. Atualmente em desuso devido ao maior risco de lesão pancreática.
- Esfincterotomia Transpancreática: Canulação do ducto pancreático principal e corte em direção à via biliar através do pâncreas, boa opção em doenças pancreáticas avançadas.
Outras opções possíveis são a rendezvous com radiointervenção ou a ecoendoscopia.
Contudo, no caso de falha de acesso, o protocolo é interromper o procedimento e tentar uma nova CPRE em 24-48 horas. Se a segunda tentativa falhar, considera-se a drenagem percutânea (DTPH) ou cirurgia.
Preparo e recuperação
O paciente faz jejum antes do exame, e é preciso avaliar o uso de anticoagulantes e a coagulação, sobretudo quando se planeja papilotomia. Após o procedimento, mantém-se observação para vigiar dor abdominal e sinais de pancreatite pós-CPRE, a complicação mais comum.
Quais as possíveis complicações da CPRE?
A CPRE, como qualquer procedimento invasivo, não está isenta de riscos. Conhecer as complicações é tão importante quanto saber realizar o procedimento. As principais são:
- Pancreatite Pós-CPRE (PPC): É a complicação mais comum (5-10%).
Quadro clínico associado a elevação de amilase/lipase >3x o valor de referência após 24h pós-CPRE e necessidade de internação. Apenas a elevação enzimática sem clínica não configura pancreatite.
Os fatores de risco são ser mulher jovem, anictérica, com vias biliares finas, com suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, com pancreatite prévia pós-CPRE, com canulação difícil, com ampulectomia, com esfincterotomia pancreática ou pancreatografia repetida.
A Profilaxia dessa condição se dá com Stent pancreático, hiper-hidratação com Ringer Lactato, e AINEs (Indometacina ou Diclofenaco via retal).
*Classificação de Cotton: Permite graduar a gravidade (leve, moderada, grave) da pancreatite.
- Perfuração:
Pode ocorrer em casos de alteração anatômica e estenose.
Um modo que ajudar nesse caso a guiar o tratamento é a Classificação de Stapfer.
- Tipo I (duodenal com o duodenoscópio): Tratamento cirúrgico.
- Tipo II (parede medial do duodeno, relacionada à papilotomia): Clipagem da perfuração e prótese recoberta (endoscópico).
- Tipo III (vias biliares): Prótese (plástica ou metálica).
- Tipo IV (pneumoretroperitônio): Mais comum e geralmente sem significado clínico, requer apenas observação.
- Sangramento:
Ocorre em cerca de 1% dos casos, principalmente quando há coagulopatia, colangite, e uso de anticoagulantes. Nesses casos os tratamentos podem se guiar primeiramente por via endoscópica (tamponamento, injeção de adrenalina, clipe, prótese metálica),e, em casos refratários, podem exigir arteriografia ou cirurgia.
- Colangite:
Ocorre em 0,5-1% dos casos, principalmente em transplante hepático, falha na drenagem, colangite esclerosante primária (CEP) e colangioscopia. Podemos realizar a profilaxia com antibiótico profilático, indicado para pacientes com fatores de risco.
Raio-X MedCof: o que cai na prova sobre a CPRE
A CPRE é clássica em cirurgia e gastroenterologia. Os pontos de maior rendimento:
- Hoje a CPRE é terapêutica; o uso apenas diagnóstico é exceção (ficou com a colangioRM e a ecoendoscopia).
- Pancreatite pós-CPRE é a complicação mais comum (5 a 10%).
- Profilaxia da pancreatite: AINE por via retal (indometacina/diclofenaco), hiper-hidratação com Ringer lactato e prótese pancreática.
- Regra 5-5-1 para canulação difícil (5 minutos, 5 tentativas, 1 passagem no ducto pancreático).
- Na colangite, CPRE em 24 a 48h (em menos de 24h se refratária ao tratamento clínico).
- Classificações a lembrar: Cotton (pancreatite) e Stapfer (perfuração).
O que fazer: fixe a pancreatite pós-CPRE e sua profilaxia, além da regra 5-5-1, que são os pontos mais cobrados.
Perguntas frequentes sobre a CPRE
O que é a CPRE?
É a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, um procedimento que une endoscopia e radiologia para diagnosticar e, principalmente, tratar doenças das vias biliares e do pâncreas.
Para que serve a CPRE?
Para retirar cálculos da via biliar, tratar estenoses, drenar obstruções e corrigir fístulas biliares, entre outras indicações terapêuticas.
Como o exame é feito?
Sob sedação, um duodenoscópio é levado até a papila duodenal; o médico canula a via biliar ou pancreática, injeta contraste e realiza o tratamento necessário.
Quais são os riscos da CPRE?
A complicação mais comum é a pancreatite pós-CPRE. Também podem ocorrer perfuração, sangramento e colangite, com prevenção específica para cada risco.
CPRE ou colangiorressonância?
Para apenas diagnosticar, prefere-se a colangiorressonância ou a ecoendoscopia. A CPRE é indicada quando há necessidade de tratamento.
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