A Pneumonia Comunitária Complicada é um dos temas mais pedidos na prova de residência, especialmente nas questões multimídia para a realização de diagnóstico e manejo adequado.
Neste post vamos abordar sobre a definição, fatores de risco e subtipos da pneumonia comunitária complicada (PAC complicada).
O que é a Pneumonia Complicada?
A PAC é definida como a infecção pulmonar aguda em indivíduos que não foram hospitalizados no último mês, já a PAC complicada refere-se a forma grave de evolução da PAC, apesar do uso de antibióticos, com uma ou mais das seguintes complicações: derrame parapneumônico (DPP), empiema pleural (EP), pneumonia necrosante (PN) e com abscesso pulmonar (AP).
Fatores de risco da PAC
- Extremos de idade (crianças e idosos);
- Desnutrição;
- Baixo peso ao nascer;
- Ausência de aleitamento materno;
- Comorbidades;
- Vacinação incompleta;
- Distúrbios da imunidade ou imunossupressão.
A PAC complicada é uma doença grave de altíssima morbimortalidade que implica em internamento, terapia antimicrobiana e vigilância clínica pormenorizada, pois pode evoluir para complicações sistêmicas como: sepse e choque séptico, infecção metastática, falência de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo, coagulação intravascular disseminada e óbito.
Epidemiologia da Pneumonia Complicada
Embora a maioria dos pacientes com PAC, possuem uma boa evolução clínica sem complicações, a British Thoracic Society relata a prevalência de 3% de PAC complicada no total das PAC.
Apesar de ainda serem números expressivos, temos visto uma redução na epidemiologia das complicações após a instituição da vacina para influenza e pneumococo no PNI, ofertado pelo SUS, auxiliando na prevenção destas complicações.
Lembre-se do esquema vacinal!
- Penta (HiB) 2-4-6 meses.
- Pneumococco 2-4-12 meses.
Quando suspeitar de uma PAC complicada?
Deve-se suspeitar de uma PAC complicada em todo paciente que:
- Resposta lenta ao tratamento com antibiótico, sem melhora após 48h de tratamento;
- Deterioração clínica;
- Evolução grave e rápida da pneumonia;
- Febre persistente.
Derrame e Empiema Pleural:
Consiste no acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural. É a complicação mais comum da PAC e pode estar associado a diversas condições clínicas. Os sintomas podem variar, porém há uma tríade clássica que costuma aparecer com dor torácica, tosse e dispneia. Para diagnóstico, é necessário realizar a análise do líquido pleural e exames laboratoriais, como proteína e DHL, a fim de colocá-los nos critérios de Light, descritos na tabela a seguir
Estes critérios ajudam diferenciar se o liquido amostrado é um exsudato ou transudato, direcionando o raciocínio clínico para as possíveis causas e quais serão as intervenções realizadas.
O Derrame pleural é a complicação mais comum da PAC e pode ser classificado em 3 etapas evolutivas:
- Exsudativo→ derrame parapneumônico simples (fluxo livre e estéril);
- Fibrinopurulento→ evolução cerca de 48h após o anterior, momento em que ocorre a invasão bacteriana;
- Formação de loculações ou paquipleuris → é a fase de organização com atividade fibroblástica, podendo levar ao encarceramento pulmonar.
Os sintomas mais comuns nesses pacientes são:
- Sintomas inespecíficos: Mal-estar, letargia e febre;
- Respiratórios: Tosse e taquipneia, piora da dispneia à medida que o derrame piora, dor torácica e/ou abdominal, repouso sobre o lado afetado, escoliose no lado afetado;
- Sinais de Toxemia: respiração superficial, insuficiência respiratória grave, hipotensão e choque séptico.
Pneumonia Necrotizante
A pneumonia necrotizante é uma complicação rara e grave da pneumonia, associado a rápida evolução para gravidade e choque séptico. É caracterizada por uma consolidação pulmonar com necrose, gerando uma liquefação do tecido, gerando uma pneumatocele, geralmente periférica e em um único lobo, que pode coalescer com outras cavidades evoluindo para fístulas bronco-pleurais (gerando um pneumotórax).
Os sintomas mais comuns nesses pacientes são:
- Febre;
- Tosse;
- Dor torácica;
- Maioria evolui com Empiema pleural;
- Hemoptise;
- Hemorragia pulmonar.
Nesses casos é importante investigar locais extrapulmonares de infecção, como pele, tecidos moles e sistema músculo esquelético.
Abscesso Pulmonar
O abscesso pulmonar é a complicação que ocorre de forma mais insidiosa, os pacientes podem se apresentar com sintomas inespecíficos como na PAC não complicada, mas podemos destacar como algumas características clínicas:
- Persistência de febre;
- Toxemia;
- Hipoxemia persistente;
- Falha de resposta ao tratamento antimicrobiano;
- Tosse geralmente seca, mas se o abscesso romper pode se tornar muito produtiva, chegando a vômica.
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