A rotina da residência médica é intensa, e a organização do raciocínio clínico é fundamental para garantir a qualidade e a continuidade do cuidado ao paciente. Nesse contexto, o Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP) se apresenta como uma ferramenta indispensável.
O que significa ReSOAP?
O ReSOAP é uma evolução do Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP) e do Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), adaptado para as equipes multiprofissionais da Atenção Primária à Saúde (APS). Ele serve como um método estruturado para registrar a complexidade do cuidado em APS, permitindo que a equipe compreenda a jornada do paciente ao longo do tempo — ou seja, o “filme” em vez de apenas a “foto”.
O ReSOAP organiza a consulta em quatro partes principais, representadas pelas letras da sigla:
S – Subjetivo
Esta seção é dedicada ao ponto de vista do paciente. Aqui, o profissional registra a história relatada, os motivos da consulta, os sintomas, diagnósticos prévios e até mesmo a história familiar e social. É crucial capturar as expectativas, medos e angústias do paciente, além de suas demandas por processos de cuidado, como atestados ou pedidos de exames. O Subjetivo pode conter mais de uma queixa ou demanda.
O – Objetivo
Esta parte reflete a perspectiva do profissional de saúde, contendo informações observadas e coletadas durante a consulta. Inclui os achados do exame físico e clínico, sinais vitais, resultados de exames complementares e informações de outros profissionais ou serviços. É a única parte do SOAP que pode ser deixada em branco em uma consulta, dependendo da necessidade. Resultados de escores, escalas, questionários e instrumentos de avaliação familiar também podem ser registrados aqui.
A – Avaliação
Nesta seção, o profissional sintetiza e interpreta os dados coletados. É onde se formula o problema ou a condição principal da consulta, que pode variar de um sintoma a um diagnóstico ou a uma situação de um problema crônico. O registro do problema deve ser feito no seu mais alto grau de especificidade possível no momento. Um “problema” é definido como qualquer condição que exija ou possa vir a exigir uma ação da equipe de saúde. É importante não listar diagnósticos apenas como suspeitas ou hipóteses. A Avaliação pode incluir sintomas, sinais, fatores de risco, aspectos sociais, síndromes, deficiências, transtornos e doenças, sendo ideal basear-se no CID-10 ou CIAP-2.
P – Plano
O Plano registra as decisões e ações tomadas em conjunto com o paciente para manejar o problema. Ele pode ser dividido em várias categorias:
- Plano Diagnóstico: Inclui a solicitação de exames, consultorias e a referência a outros serviços.
- Plano Terapêutico: Abrange a prescrição de medicamentos ou procedimentos não farmacológicos, além de orientações.
- Plano de Acompanhamento: Detalha o agendamento de consultas futuras e a monitorização do caso.
- Plano Educativo e Preventivo: Foca na promoção da saúde e na educação do paciente.
Quais as vantagens de utilizar o ReSOAP?
O uso do ReSOAP oferece diversos benefícios para a prática clínica na residência, como:
- Longitudinalidade do cuidado: Permite uma visão clara e contínua da evolução do paciente, sendo um método de registro longitudinal.
- Gestão Clínica: Serve como uma ferramenta de gestão clínica que pode ser utilizada em todas as consultas.
- Revisão Rápida: Oferece acesso rápido e retrospectivo aos dados, permitindo uma revisão eficiente do prontuário.
- Flexibilidade: Não exige que se chegue a um diagnóstico final em uma única consulta, permitindo que a conclusão seja registrada como um sintoma.
- Educação Continuada: Promove a autoavaliação e a reflexão do profissional sobre sua própria experiência.
Adotar o ReSOAP é uma excelente forma de organizar o pensamento clínico e otimizar o registro das informações, tornando o prontuário não apenas um documento, mas uma verdadeira ferramenta de cuidado e aprendizado.
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