O trauma crânio encefálico (TCE) é um problema de saúde pública, especialmente na faixa etária pediátrica, causando consequências sistêmicas graves.
Quando falamos do público infantil, as principais causas de TCE são acidentes domésticos, quedas de própria altura, acidentes automobilísticos, práticas esportivas;, em crianças mais novas podemos citar, também, a síndrome do bebê sacudido. Além disso, violência também entra nas principais causas. Dentre os adolescentes, o TCE costuma estar associado ao uso de substâncias recreativas lícitas ou ilícitas. Portanto, essa hipótese também deve ser levantada e investigada.
Fisiopatologia do Trauma Cranioencefálico
O funcionamento básico do sistema nervoso central (SNC) depende da manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC), que é mantida através de alguns mecanismos:
- Diminuição da produção de líquor.
- Aumento da reabsorção de líquor.
- Aumento do retorno venoso.
- Outros mecanismos finos.
A lesão cerebral impede a manutenção da PPC e, consequentemente, ocasiona hipertensão intracraniana, podendo evoluir para herniação.
Lesões que devem ser rapidamente reconhecidas
- Ferimentos e hematomas subgaleais em região de couro cabeludo.
- Fraturas lineares, por afundamento, diastáticas e comunicativas.
Para que possamos identificar com clareza esse tipos de lesão, podemos buscar por alguns sinais, como:
- SINAIS DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO:
– Sinal de Batalha (equimose retroauricular).
– Sinal de Guaxinim (equimose periorbital).
– Otoliquorréia (sangramento pelos ouvidos).
– Rinoliquorreia (sangramento pelo nariz).
– Hemotímpano.
– Paralisia facial periférica (causada por Lesão em motoneurônio, resultando em paralisia da hemiface ipsilateral a lesão).
– Anosmia (perda da sensibilidade olfativa).
– Pneumoencéfalo (à radiografia).
É fundamental lembrar que a tomografia computadorizada (TC) de crânio é o exame determinante no diagnóstico das lesões intracranianas.
Como fazemos a Anamnese?
Sempre devemos identificar:
- Mecanismo e cinemática do trauma.
- Tempo entre o trauma e o atendimento.
- Presença de convulsão ou perda de consciência (e quanto tempo durou).
- Antecedentes de epilepsia ou discrasia sanguínea.
- Possibilidade de intoxicação exógena.
Gravidade
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, podemos classificar a gravidade de um trauma cranioencefálico de acordo com os seguintes critérios:
De acordo com o número de pontos acumulados, temos que a gravidade pode ser dita como leve em somas maiores que 14, como moderada em pontuações que variam de 9 a 13 e, por fim, grave quando o somatório resulta em 8 pontos ou menos.
Além disso, outros sinais de gravidade são:
- Perda da consciência.
- Vômitos (se > 2 episódios).
- Crise convulsiva.
- Amnésia lacunar.
- Sinais de fratura ou afundamento de crânio.
- Sinais de fratura de base de crânio.
Trauma Leve
A criança deve ser mantida em observação em domicílio. Os pais devem ser orientados sobre os sinais de rebaixamento de nível de consciência e as indicações de buscar atendimento médico.
Trauma moderado a grave
Nesse caso, algumas condutas devem ser realizadas de forma mais rápida e em espaço hospitalar, tais como:
- Realizar tomografia computadorizada assim que possível.
- Assistência em UTI.
- Vigilância constante para sinais de deterioração neurológica.
- Intubação orotraqueal (IOT) + Ventilação Mecânica se Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 9.
Cuidados básicos da criança com trauma moderado a grave
- Cabeceira elevada em 30º;
- Sedação e analgesia (benzodiazepínicos e opioides), minimizando estímulos externos;
- Ventilação (se necessário) com PaO2 entre 90 e 100 mmHg e PaCO2 entre 35 e 40 mmHg;
- Controle de Temperatura: máximo 38º C;
- Volume intravascular e controle de débito urinário;
- Manter hemoglobina superior a 7,0 g/dL;
- Nutrição enteral o mais precocemente possível, por sonda;
- Drogas antiepilépticas em caso de crises convulsivas, epilepsia prévia ou lesão focal na TC.
Além disso, é importante lembrar que, na presença de fratura de base de crânio, sonda via nasal está contraindicada!
- Na presença de herniação cerebral:
- Hiperventilar com O2 a 100% até reverter.
- Solução salina hipertônica (3%) ou manitol em bolus.
- Contato com neurocirurgia.
Lembrando que para reconhecer os sinais de herniação cerebral, observamos:
- Dilatação pupilar.
- Postura flexora/extensora.
- Tríade de Cushing: alteração respiratória + bradicardia + HAS.
- Na presença de hipertensão intracraniana (HIC):
- Cateter subdural, intraparenquimatoso ou intraventricular para monitoração nos casos graves.
- Alvo da PIC: < 20 mmHg.
- Alvo da PPC: ≥ 40 mmHg.
- Se aumento da pressão intracraniana (PIC) por mais de 5 minutos = infundir solução hipertônica 3% de 2 a 5 mL/kg.
- Manitol a 20% pode ser usado na dose de 0,25 a 1g/kg em bolus.
- Otimizar sedação e analgesia + bloqueio neuromuscular.
É importante lembrar que os principais sinais de HIC são:
- Cefaleia.
- Vômitos em jato.
- Papiledema.
Seja um MedCofer!
Quer alcançar a aprovação nas provas de residência médica? Então seja um MedCofer! Aqui te ajudaremos na busca da aprovação com conteúdos de qualidade e uma metodologia que já aprovou mais de 10 mil residentes no país! Por fim, acesse o nosso canal do youtube para ver o nosso material.
