Existem diferentes tipos de abdome agudo, por isso entender bem cada um é fundamental no tratamento do paciente! Por isso, vamos explorar o que caracteriza o Abdome Agudo Perfurativo para, então, avaliar o melhor manejo clínico!
O que diferencia dos outros tipos?
O Abdome Agudo Perfurativo é uma síndrome caracterizada pela perfuração de uma víscera oca, o que leva à liberação de conteúdo na cavidade abdominal. Este evento desencadeia uma série de complicações graves: pneumoperitônio (presença de ar na cavidade peritoneal), inflamação, infecção, peritonite, sepse e, em casos graves, pode levar à morte.
Confira o guia geral sobre o Abdome Agudo
Etiologias e Manejo Específico
As principais causas de perfuração de vísceras ocas variam de acordo com a localização anatômica, e o tratamento deve ser individualizado:
Esôfago
A perfuração esofágica é mais comumente de origem iatrogênica, ocorrendo após uma endoscopia. Outras causas incluem trauma, ingestão de corpo estranho, tumores ou vômitos incoercíveis. O tratamento inicial consiste em analgesia, hidratação, antibioticoterapia e suporte, sendo a cirurgia o passo definitivo. A perfuração do esôfago abdominal é rara, mas o tratamento segue o mesmo princípio cirúrgico.
Síndrome de Boerhaave
Essa é uma perfuração esofágica que ocorre após vômitos incoercíveis ou esforço extenuante. É mais comum na parte distal e na região póstero-lateral esquerda do esôfago. A mortalidade é alta, podendo chegar a 40%, devido à dificuldade no diagnóstico. O quadro clínico clássico é a tríade de Mackler, composta por enfisema de subcutâneo, derrame pleural e pneumomediastino. O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame físico, sendo confirmado por exames de imagem.
O tratamento depende do tempo de diagnóstico. Em um caso precoce, é indicado reparo primário e drenagem, para os tardios, podemos realizar a esofagostomia e gastrostomia. Quando falamos da abordagem cirúrgica, podemos realizar a videotoracoscopia ou toracotomia.
Estômago e Duodeno
A causa mais comum de perfuração nesta região é a doença ulcerosa péptica perfurada. A maioria (90%) delas é causada pela bactéria H. pylori. O restante (10%) pode ser atribuído a AINEs, corticoides, síndrome de Zollinger-Ellison ou tumores gástricos. As úlceras duodenais de parede anterior são as que mais frequentemente perfuram, enquanto as úlceras de parede posterior tendem a causar sangramento.
A apresentação clínica inclui dor abdominal aguda e intensa, peritonite, posição antálgica e abdome “em tábua”, que pode evoluir para sepse. O sinal de Jobert (perda da macicez hepática e punho percussão na loja hepática) é um achado clínico relevante.
O diagnóstico é confirmado pela presença de pneumoperitônio em exames de imagem. É crucial distinguir esta condição do sinal de Chilaiditi, onde uma alça de intestino se interpõe entre o fígado e o diafragma, podendo simular ar livre, mas sem as manifestações clínicas da perfuração. Outros sinais radiológicos de perfuração incluem o sinal do ligamento falciforme e o sinal de Rigler (ar delineando as alças intestinais).
A intervenção cirúrgica é uma urgência. Pode ser realizada por laparotomia ou laparoscopia, desde que o paciente tenha condições clínicas. A técnica mais comum envolve a sutura da úlcera e a colocação de um patch de epiplon sobre o local da sutura, conhecido como Patch de Graham modificado. A gastrectomia é uma exceção, indicada apenas para úlceras maiores que 2 cm ou complicadas. O manejo inicial inclui hidratação, analgesia e antibioticoterapia. Nem sempre são necessários dreno ou sonda nasogástrica (SNG).
Quando falamos do tratamento conservador, falamos em casos excepcionais, como em pacientes de altíssimo risco cirúrgico ou quando o organismo já bloqueou a úlcera. É indicada para pacientes com pneumoperitônio pequeno, sem líquido livre abdominal, e que apresentam melhora da dor e dos exames. A conduta nesses casos inclui SNG, hidratação e antibióticos. Todos os pacientes com úlcera péptica recebem omeprazol em dose plena por pelo menos 4 semanas.
Intestino Delgado, Cólon e Reto
As perfurações nesses segmentos podem ter etiologias como infecções, DII, iatrogenias, neoplasias e divertículos (no cólon). A perfuração retal pode ser causada por corpo estranho ou iatrogenia. Em todos esses casos, o tratamento é cirúrgico e deve ser direcionado para a causa base da perfuração.
Abdome Agudo: explorando sua forma hemorrágica
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