Estudo Urodinâmico: indicações, fases do exame e interpretação dos achados

O Estudo Urodinâmico (EUD) é um conjunto de medidas objetivas desenhado para avaliar a função e identificar disfunções do trato urinário inferior.

Seu principal objetivo é correlacionar as queixas clínicas da paciente com uma disfunção objetivamente estabelecida, permitindo que as observações feitas durante o exame ajudem a supor as causas subjacentes aos sintomas.

Quando Solicitar o Estudo Urodinâmico?

A indicação do EUD deve ser criteriosa, visando obter informações que impactarão o planejamento terapêutico. As principais indicações incluem:

• Planejamento Cirúrgico: É fortemente recomendado antes da maioria dos tratamentos invasivos para incontinência urinária.
• Falha Terapêutica: Indicado após falha de tratamento inicial, seja ele clínico ou cirúrgico, quando mais informações são necessárias para planejar a próxima etapa.
• Sintomas Complexos: Pacientes com sintomas significativos relacionados ao esvaziamento vesical.
• Casos de “Incontinência Complicada”:
  • Incontinência recidivada.
  • Após radioterapia pélvica.
  • Após outros procedimentos pélvicos.
• Disfunção Neurogênica: Utilizado na avaliação inicial e de longo prazo em certos tipos de disfunção neurogênica do trato urinário inferior.

 A Preparação para o Exame

Antes do procedimento, é fundamental uma história clínica detalhada e exame físico. A paciente deve ser orientada sobre os objetivos e as fases do exame.

• Urocultura: Geralmente solicitada para evitar que uma infecção urinária ativa altere os resultados do exame.
• Diário Miccional: Ajuda o examinador a correlacionar dados clínicos e a programar parâmetros do exame, como o enchimento máximo.
• Orientações à Paciente: O exame não requer jejum e a paciente deve manter seus medicamentos de uso habitual. Ela deve chegar ao local com a bexiga confortavelmente cheia.

Ambientação para estudo Urodinâmico.

3 Fases do Estudo Urodinâmico Padrão

O teste padrão é composto por três etapas sequenciais, realizadas preferencialmente na posição em que a paciente costuma urinar (sentada ou em pé).

Fase 1: Urofluxometria Livre

Nesta fase inicial, a paciente urina livremente em um ambiente reservado.

• O que mede: O fluxo urinário (volume/tempo), expresso em mL/s. Obtém-se o volume urinado e o tempo da micção.
• Achado Normal: Uma curva em formato sinusoidal (semelhante a um sino), que indica um fluxo contínuo. Espera-se um pico de fluxo máximo (Qmax) de pelo menos 15 mL/s. Para que a amostra seja representativa, um volume mínimo de 150 ml é necessário.
• Achados Anormais: Curvas “alongadas” com baixo pico de fluxo ou curvas “entrecortadas” podem sugerir obstrução ou disfunção de esvaziamento.
• Volume Residual Pós-Miccional (PVR): Após a micção, o volume residual é aferido (por exemplo, via sondagem de alívio). O esperado é um volume residual de até 20% do volume miccional.
  • Exemplo: Se a paciente urinou 250 ml, um resíduo de até 50 ml (20%) é considerado normal.

Fase 2: Cistometria

Esta é a fase de enchimento controlado da bexiga. São instaladas sondas vesicais (para enchimento e aferição de pressão) e uma sonda retal (para medida indireta da pressão abdominal).

Representação da cistometria e como cada pressão é aferida. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof. 

• O que mede: O comportamento vesical durante o enchimento. Aferem-se diretamente a Pressão Vesical (Pves) e a Pressão Abdominal (Pabd).
• Cálculo Fundamental: A Pressão Detrusora (Pdet) é calculada pelo aparelho: Pdet = Pves – Pabd

Cálculo da pressão detrusora. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof.  

• Sensibilidade: Durante o enchimento, é crucial manter boa comunicação com a paciente para registrar:
  1. A primeira sensação de enchimento vesical.
  2. O desejo miccional normal.
  3. O forte desejo de urinar.
• Comportamento Normal: Espera-se o relaxamento do detrusor (ausência de contrações involuntárias) e uma boa complacência vesical (capacidade de acomodar volume sem grande aumento de pressão).
• Manobras de Esforço: Durante o enchimento médio (150-250 ml) e máximo, solicita-se à paciente que realize manobras de esforço (tosse e Valsalva). O normal é não haver perda de urina durante estas manobras.

Fase 3: Estudo Miccional (Pressão-Fluxo)

Ao final da cistometria, quando a paciente reporta um forte desejo miccional, ela recebe permissão para urinar, ainda com as sondas instaladas.

• O que mede: As pressões (Pves, Pabd, Pdet) e o fluxo urinário durante a micção.
• Comportamento Normal: Uma micção normal é caracterizada por uma contração voluntária, contínua e sustentada do detrusor, que é acompanhada por um relaxamento sinérgico da uretra.
• Pós-Exame: O resíduo pós-miccional é aferido novamente. A Capacidade Cistométrica Máxima é definida como o Volume Urinado + Volume Residual desta fase.

Interpretação dos Achados Patológicos e Diagnósticos Diferenciais

O EUD permite diferenciar as causas da incontinência e da disfunção miccional.

Incontinência Urinária de Esforço (IUE)

• Achado: Perda de urina visível que ocorre concomitantemente a uma manobra de esforço (tosse ou Valsalva).
• No Gráfico: Observa-se um aumento da Pabd e, consequentemente, da Pves, sem elevação da Pdet (ou seja, sem contração do detrusor). A perda de urina é registrada pelo fluxômetro (se sentada) ou pelo examinador.

Perda urinária ao esforço. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof. 

Hiperatividade Detrusora (HD)

• Achado: Presença de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento (cistometria).
• No Gráfico: Elevação da Pdet e da Pves, que pode ou não ser acompanhada por perda urinária (Hiperatividade Detrusora com Incontinência).

Hiperatividade detrusora com perda urinária. Fonte: Acervo de aulas do Grupo MedCof. 

Diagnóstico Diferencial da IUE: O Papel do VLPP

Quando a IUE é confirmada, o VLPP (Valsalva Leak Point Pressure), ou Pressão de Perda ao Esforço de Valsalva, ajuda a diferenciar o mecanismo.

• Definição: É a menor pressão abdominal (lida na Pves, desde que não haja contração do detrusor) em que ocorre perda urinária durante a manobra de Valsalva. O teste é feito no enchimento médio (150-250 ml).
• Interpretação:
  • VLPP < 60 cmH2O: Sugestivo de Defeito Esfincteriano Intrínseco.
  • VLPP > 90 cmH2O: Sugestivo de Hipermobilidade do Colo Vesical.