O que acontece no Trauma?
A hipóxia tecidual, decorrente da falta de oxigenação, é a causa mais rápida de morte em doentes traumatizados. Portanto, a prioridade absoluta na abordagem do paciente politraumatizado, conforme preconizado pelos princípios do ABCDE, inicia-se com a garantia de uma via aérea pérvia e a oferta de ventilação eficaz.
Qual a abordagem inicial da Via Aérea?
O primeiro passo crucial é avaliar a via aérea e ofertar oxigênio. Se o paciente consegue conversar e respirar espontaneamente, a via aérea é considerada pérvia, permitindo a progressão na avaliação do ABCDE. Contudo, se o paciente não conversa ou não respira, medidas imediatas são imperativas para desobstruir a via aérea. Manobras como Chin-Lift (elevação do mento) e Jaw-Thrust (tração da mandíbula) são fundamentais para retirar a base da língua da valécula, que é uma causa comum de obstrução. A aspiração de secreções também é vital. É imperativo, durante todas as manobras, manter a imobilização cervical para evitar o agravamento de possíveis lesões na coluna.
Em situações em que a desobstrução manual não é suficiente, ou para auxiliar a ventilação, dispositivos supraglóticos como a cânula de Guedel ou a máscara laríngea podem ser utilizados como medidas temporárias.
Quando fazer uma Via Aérea Definitiva?
A via aérea definitiva, caracterizada por um tubo na traqueia com cuff insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a um sistema de ventilação e fixado, é indicada em diversas situações de trauma. As principais indicações, conforme destacado em, incluem:
- Apneia e insuficiência respiratória.
- Rebaixamento ou agitação do nível de consciência (Glasgow < 8).
- Trauma maxilofacial grave.
- Queimadura de face ou via aérea, especialmente com sinais como estridor, rouquidão, escarro carbonáceo, edema de língua ou queimadura de vibrissas e sobrancelhas.
- Sangramento incoercível de via aérea e/ou trato digestivo.
- Lesões inalatórias.
- Outras situações que exijam proteção da via aérea.
A intubação orotraqueal (IOT) é a via de escolha no trauma, sendo sempre prioritário testar todo o material e preparar o ventilador e o material de aspiração previamente.
Como fazer a Intubação Orotraqueal?
A IOT em pacientes traumatizados frequentemente requer a administração de fármacos para facilitar o procedimento. A sequência rápida de intubação envolve pré-oxigenação (máscara de oxigênio a 15L/min por 3 minutos, idealmente com FiO2 de 100%), seguida de pré-medicação (se indicada, como fentanil) e indução. Para a indução, cetamina e etomidato são as drogas de escolha no trauma devido ao menor impacto hemodinâmico, ao contrário de midazolam e propofol que podem causar hipotensão. O bloqueio neuromuscular é essencial, com a succinilcolina sendo a primeira escolha, a menos que haja contraindicações como suspeita de rabdomiólise ou hipercalemia, caso em que o rocurônio é a alternativa.
A capnografia é o padrão-ouro para confirmar a posição do tubo.
O desafio da Via Aérea Difícil
A via aérea é considerada difícil quando há incapacidade de ventilar o paciente ou de garantir a via aérea definitiva por IOT por um profissional experiente. No trauma, a mobilidade do pescoço frequentemente está prejudicada, tornando a via aérea potencialmente difícil. Preditores como o mnemônico LEMON (Look Externally, Evaluate 3-3-2 rule, Obstrução, Neck Mobilization) e a classificação de Mallampati são ferramentas úteis.
No manejo da via aérea difícil, após a falha de três tentativas de IOT por um profissional experiente, a indicação é a via aérea cirúrgica. O mnemônico DOPE (Deslocamento/Desconexão, Obstrução, Pneumotórax, Equipamento) auxilia na identificação de falhas após a intubação.
Via Aérea Cirúrgica: Último Recurso
Quando a IOT não é possível, a via aérea cirúrgica torna-se o recurso vital. As indicações incluem edema de glote, trauma maxilofacial grave, sangramento e a incapacidade de intubação após múltiplas tentativas. As opções são:
- Cricotireoidostomia por punção:
Uma medida temporária (30-40 minutos) utilizando um jelco calibroso, não sendo uma via aérea definitiva. Não deve ser prolongada devido ao risco de hipercapnia.
- Cricotireoidostomia cirúrgica:
A melhor escolha na urgência é quando a IOT falha. É rápida, fácil e efetiva, podendo permanecer por até 72 horas. No entanto, é contraindicada em crianças menores de 12 anos devido ao risco de colabar a via aérea. Qualquer médico pode realizar.
- Traqueostomia:
Reservada para casos mais complexos ou traumas específicos de via aérea/laringe, pois demanda mais tempo e um ambiente mais controlado, sendo geralmente realizada por um cirurgião.
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