Vamos discutir a importância de como devemos classificar e proceder corretamente em cada caso de Hipertensão Arterial!
Pontos-chave
No dia 26 de abril, celebramos o Dia Nacional de Prevenção e Combate à Hipertensão Arterial (HAS), uma data crucial para reforçar a conscientização sobre um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte prematura. Como médicos, é essencial estarmos atualizados sobre o diagnóstico, tratamento e manejo da HAS, tanto no ambiente ambulatorial quanto em situações de emergência.
Diagnóstico e Classificação da HAS
O diagnóstico da HAS ambulatorial envolve a aferição da pressão arterial (PA) em duas consultas, com valores ≥ 140 x 90 mmHg. Em casos de medida isolada, uma PA ≥ 180 x 110 mmHg já levanta suspeita. A HAS mascarada, caracterizada por níveis pressóricos normais no consultório, mas elevados no MAPA (Medida Ambulatorial da PA) ou MRPA (Medida Residencial da PA), e a HA do avental branco, com PA elevada no consultório e normal fora dele, exigem atenção especial.
É fundamental classificar a HAS como primária ou secundária. Alguns grupos compõem os de Risco para HAS primária ou secundária, impondo uma atenção redobrada na pesquisa deles, sendo esses:
A HAS secundária, causada por uma doença de base, deve ser investigada em pacientes com HA estágio 3 antes dos 30 ou após os 55 anos, HAS resistente (necessidade de mais de 3 drogas para controle) ou refratária (mais de 5 drogas), uso de medicações associadas à hipertensão, suspeita de feocromocitoma ou SAHOS (síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono), assimetria ou ausência de pulsos em membros inferiores e hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos. As principais causas de HAS secundária incluem SAHOS, estenose bilateral de artérias renais, coarctação de aorta, feocromocitoma, hiper e hipotireoidismo, hiperaldosteronismo primário e síndrome de Cushing.
Estratificação de Risco Cardiovascular
A estratificação do risco cardiovascular (RCV) é crucial para guiar o tratamento. Devemos pesquisar ativamente lesões em órgãos-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda (HVE) no ECG, disfunção renal (dosagem de creatinina e TFG) e microalbuminúria ou relação albumina/creatinina na urina. A realização do Índice Tornozelo Braquial (ITB) para detectar Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) e o exame de fundo de olho para retinopatia hipertensiva também são importantes.
Tratamento Não Farmacológico
O tratamento não farmacológico é a base do manejo da HAS. As medidas incluem:
- Controle de peso: é essencial manter o IMC < 25 kg/m2 até 65 anos e < 27 kg/m2 após 65 anos, com a circunferência abdominal < 80 cm em mulheres e < 94 cm em homens.
- Padrão alimentar: orientamos o paciente a adotar a dieta DASH, rica em frutas, vegetais, laticínios com baixo teor de gordura e pobre em gorduras saturadas e colesterol.
- Restrição do consumo de sódio: como potencial íon elevador da pressão, devemos orientar o paciente a limitar o consumo diário de sódio para 2,0 g (5 g de cloreto de sódio).
- Moderação no consumo de álcool: sugerimos ao paciente limitar o consumo diário a 1 dose para mulheres e pessoas com baixo peso, e 2 doses para homens.
- Atividade física: é fundamental realizar pelo menos 150 minutos por semana de atividade física moderada, complementada por treinamento resistido. Além disso, é preciso reduzir o comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico de primeira linha inclui IECA/BRA, diuréticos tiazídicos (DIU) e bloqueadores de canal de cálcio (BCC). A escolha inicial depende do estágio da HAS e do RCV. Em estágios 2 ou 3 (PAS 160 – 179 e/ou PAD 100-109), iniciar com duas medicações em doses otimizadas.
- IECA: Inibem a enzima conversora de angiotensina I, aumentando a bradicinina. Efeitos adversos incluem tosse seca, angioedema e hipercalemia. Contraindicados na gravidez e em casos de K+ > 5,5.
- BRA: Bloqueiam os receptores AT1 da angiotensina II. Efeitos adversos incluem hipercalemia e contraindicação na gravidez. Não associar BRA e IECA.
- DIU: Reduzem o volume circulante e a resistência vascular periférica. Clortalidona é mais potente que hidroclorotiazida. Efeitos adversos incluem hiperuricemia, hipocalemia e aumento do risco de DM tipo 2.
- BCC: Reduzem a resistência vascular periférica. Anlodipino e nifedipino são os principais representantes. Efeitos adversos incluem edema maleolar, cefaleia e tontura.
Em caso de HAS resistente, associar espironolactona. Se a meta não for alcançada com 4 fármacos, adicionar betabloqueadores, simpatolíticos centrais, alfabloqueadores ou vasodilatadores.
Crises Hipertensivas
As crises hipertensivas são divididas em pseudocrise, urgência hipertensiva (PA ≥ 180×120 com sintomas, mas sem lesão de órgão-alvo), emergência hipertensiva (PA ≥ 180×120 com lesão de órgão-alvo) e HAS crônica não controlada. A emergência hipertensiva requer tratamento imediato com nitroprussiato de sódio EV em sala de emergência.
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