Prolapso genital (mais conhecido como bexiga caída) é uma doença que todos os órgãos pélvicos – incluindo a bexiga – podem perder a sustentação, resultando em uma condição semelhante a uma hérnia.
Etiologia e fisiopatologia do prolapso genita
O prolapso genital tem origem no enfraquecimento dos músculos e ligamentos do assoalho pélvico, que é responsável por sustentar os órgãos pélvicos (útero, bexiga, reto). Podemos citar como os principais tipos:
- Cistocele (prolapso de bexiga): quando a bexiga perde a sustentação e forma um abaulamento na região da vagina.
- Retocele / enterocele (prolapso de intestino): é quando o intestino perde a sustentação e forma um abaulamento na região da vagina.
- Prolapso de útero: quando o útero perde a sustentação e pode-se notar seu descenso pela vagina.
- Rotura de períneo: apesar de não ser um prolapso propriamente dito é uma condição comumente associada ao prolapso por gerar um enfraquecimento de um dos pontos de sustentação dos órgãos da pelve.
Causas e fatores de risco do prolapso genital
Podemos listar como principais causas e fatores de risco:
- Gravidez ou partos vaginais (especialmente múltiplos, bebês grandes ou uso de fórceps);
- Idade avançada;
- Obesidade;
- Tosse crônica;
- Constipação crônica;
- Distúrbios de colágeno com origem genética: tabagismo, menopausa.
Principais sintomas do prolapso genital
O grau do prolapso nem sempre está relacionado com a intensidade dos sintomas, podendo em alguns casos ser assintomático. Entretanto, os sintomas mais comuns são:
- Sensação de peso ou pressão pélvica e vaginal;
- Desconforto durante relação;
- Vontade de urinar toda hora;
- Incontinência urinária;
- Dor pélvica ou nas costas;
- Corrimentos ou sangramentos vaginais;
- Constipação ou sensação de esvaziamento incompleto do intestino;
- Dificuldades para sentar ou caminhar.
Tipos de prolapso genital
Cistocele
Neste tipo de prolapso, a bexiga desce e pressiona a parede vaginal, podendo causar uma sensação de peso na região pélvica e problemas urinários.
Retocele
No tipo retocele, o reto desce e se estende na parede vaginal, causando dificuldades de evacuação e sensação de pressão.
Histerocele
Também conhecido como prolapso uterino, é um tipo em que o útero desce para dentro da vagina causando sensação de peso, dor pélvica e dificuldade na relação sexual.
Enterocele
Aqui, o intestino delgado desce formando uma bolsa na região vaginal, causando desconforto e pressão.
Diagnóstico do prolapso genital
O diagnóstico é clínico com anamnese detalhada que pode sugerir a presença da condição, porém apenas com exame pélvico em posição de litotomia e posição de litotomia há a confirmação.
Neste exame, o médico avalia presenças de saliências na vagina ou descida de órgãos, como o colo do útero com o uso de um espéculo. O sistema de classificação POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) é frequentemente utilizado para documentar a gravidade do prolapso de forma padronizada.
Em casos selecionados, pode haver a necessidade de exames complementares:
- Ultrassonografia pélvica: exame importante para visualizar os órgãos pélvicos e avaliar o grau de prolapso;
- Urodinâmica: exame indicado para pacientes com prolapso associado a sintomas de incontinência urinária., que avalia o funcionamento da bexiga e da uretra;
- Colonoscopia: este não é um exame primário para prolapso genital, mas pode ser indicado em casos de suspeita ou confirmação de prolapsos da parede posterior (retocele ou enterocele).
Sistema de classificação POP-Q
A classificação POP-Q (Quantificação de Prolapso de Órgãos Pélvicos) é um sistema padronizado para descrever e quantificar o grau de prolapso de órgãos pélvicos, como bexiga, útero e reto, que se projetam para dentro ou para fora da vagina.
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Pontos de referência anatômicos
Dentro desse sistema de classificação há alguns pontos de referência anatômicos:
- Ponto Aa: Localizado três centímetros para dentro do hímen, na linha média da parede vaginal anterior;
- Ponto Ba: Ponto de maior prolapso na parede anterior. Se há prolapso total, ele equivale ao comprimento vaginal total;
- Ponto C: Ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-histerectomia. Ponto D: Localizado no fórnice vaginal posterior, no nível de inserção dos ligamentos útero-sacrais. Na ausência do útero, este ponto é ignorado;
- Ponto Ap: Localizado na linha média da parede vaginal posterior, correspondente do ponto Aa na parede posterior;
- Ponto Bp: Representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior, correspondente do ponto Ba na parede posterior;
- Gh: Hiato genital. Pb: Medida do corpo perineal. TVL: Comprimento total da vagina (em repouso).
Estágios do prolapso
No momento da avaliação, o médico precisará observar qual o ponto de maior prolapso. Em determinados pontos, os prolapsos são classificados do seguinte modo:
- Estágio 0: Onde não há presença de prolapso;
- Estágio I: Há prolapso maior que 1 centímetro acima do hímen;
- Estágio II: Há prolapso entre 1 centímetro acima e 1 centímetro abaixo do hímen;
- Estágio III: Há prolapso menor que 1 centímetro abaixo do hímen;
- Estágio IV: Há prolapso total.
Níveis de sustentação vaginal (Teoria de DeLancey)
Existem 3 níveis dos órgãos pélvicos, propostos em 1992 por Jonh Delancey. Cada nível tem estruturas anatômicas que o sustentam, portanto as lesões que acometem tais estruturas levam a defeitos(s) de sustentação, gerando o prolapso naquele nível.
Nível 1 – Sustentação do ápice vaginal
Composto por útero, colo uterino e cúpula vaginal, tem como estruturas sustentadoras os ligamentos uterossacros, ligamentos cardinais (o conjunto deles é chamado de paramétrios). Na classificação POP-Q, esse nível é representado pelo C e pelo D.
Nível 2 – Sustentação da porção média da vagina
Esse nível é composto pela parede vaginal anterior e posterior, sustentadas pela fáscia vesicovaginal (se defeituosa causa prolapso da parede anterior) e pela fáscia retovaginal (se defeituosa causa prolapso de parede posterior). Na classificação POP-Q é representado pelo Aa, Bb, Ap e Bp.
As diferenças entre os pontos A e B que podem ser citadas são:
| Ponto A | Ponto B |
| Medido 3 cm para dentro da vagina, mas pode se deslocar até cm para fora da vagina | Não parte de um ponto fixo pré-determinado |
| Análise realizando por valsalva | Olha-se para a parede toda e ve qual o ponto de maior prolapso dela |
| O ponto estabelecido poderá se deslocar durante o esforço, caracterizando o prolapso | Pode ser igual ou maior que o ponto A |
Nível 3 – Sustentação da porção distal da vagina
Composto por corpo perineal e membrana perineal, esse nível é sustentado pelos músculos superficiais do períneo (bulbo, ísquio e transverso superficial do períneo). Na classificação POP-Q, o nível 3 é representado pelo HG (hiato genital) e pelo CP (corpo perineal).
O HG representa a edida vertical da uretra ate a furcula e o CP a medida vertical da furcula ate a borda anal superior. Quando achamos um HG maior que o CP, identificamos uma rotura perineal.
Reconstructive Pelvic Surgery. 4th ed. Int Neurourol J. 2015 Mar.
Tratamento do prolapso genital
Fonte: Michael S. Baggish and Mickey Karram, Atlas of Pelvic Anatomy and
Gynecologic Surgery, 4th Edition.
Tratamento conservador
O tratamento conservador do prolapso genital pode incluir:
- Fisioterapia pélvica: Pode ajudar a aliviar os sintomas e melhorar o suporte dos órgãos pélvicos com o fortalecimento do assoalho pélvico;
- Pessários: São dispositivos inseridos na vagina que dão suporte físico aos órgãos pélvicos prolapsados, diminuindo o desconforto e melhorando a função;
- Terapia hormonal: A reposição hormonal pode ajudar mulheres na menopausa melhorando a saúde da mucosa vaginal e aliviar sintomas irritantes.
Além disso, terapias complementares como o biofeedback e eletroestimulação também podem ser eficazes no tratamento.
Tratamento cirúrgico
Em casos mais graves ou sintomáticos, é indicado o tratamento cirúrgico, que tem como objetivo corrigir o deslocamento dos órgãos pélvicos que perderam a sustentação.
Quando há prolapso uterino em mulheres que não desejam engravidar, a remoção do útero pode ser uma opção. No entanto, existem diferentes técnicas cirúrgicas:
- Via vaginal: É uma opção menos invasiva e com recuperação rápida, com menor tempo de internação, menor dor e sem cicatrizes visíveis;
- Via abdominal: É realizada em casos mais avançados ou combinação de outras abordagens como a sacropromontofixação;
- Perineoplastia: É específico para prolapso de bexiga e reto;
- Promontofixação: Ocorre a fixação do útero ou cúpula vaginal ao promontório sacral com interposição de tela;
- Colporrafia: É realizada para reparar a parede vaginal e considerada a cirurgia de primeira escolha quando há prolapso da parede vaginal anterior.
O tratamento cirúrgico possui uma taxa de sucesso positiva de 89,4%. Suas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia, incluindo infecções, hematomas, lesões de órgãos adjacentes e dor durante ou após relação sexual.
Complicações do prolapso genital não tratado
O prolapso genital não tratado pode resultar em complicações comuns como a piora do prolapso, infecções urinárias de repetição, retenção urinária e lesões vaginais por exposição. Por isso, é importante diagnosticar precocemente para evitar os estágios mais graves da condição ou necessidade de cirurgia.
Em caso de sintomas, a paciente deve procurar um médico uroginecologista para diagnósticos e tratamentos adequados.
Prevenção do prolapso genital
A principal medida de prevenção contra o prolapso genital é o fortalecimento do assoalho pélvico, incluindo a manutenção de peso saudável. Também é importante o acompanhamento adequado durante e após a gravidez como estratégia preventiva.
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