A sarcoidose é uma doença inflamatória causada pela concentração de granulomas (causando um processo chamado Granulomatosas) nos órgãos do corpo humano, em especial no pulmão.

Essa condição não possui uma causa evidente, e afeta uma população entre 20 e 40 anos. Ela pode estar relacionada a uma anormalidade no sistema imunológico e/ou a fatores genéticos pré-existentes no indivíduo.

Definição e epidemiologia da sarcoidose

A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica, cuja origem é desconhecida e acomete principalmente os pulmões, entretanto pode afetar quaisquer outros órgãos.
 Está presente em todo o mundo, sendo que as mulheres são mais atingidas do que os homens. O pico de incidência ocorre entre os 20 e 30 anos de idade, porém pode atingir crianças e idosos.  A incidência varia conforme as populações estudadas, podendo ser entre 2 a 40 casos para cada 100.000 habitantes a cada ano.

Etiologia e fisiopatologia da sarcoidose

Ainda não se sabe a etiologia da sarcoidose, mas acredita-se que pode ser resultado de uma resposta inflamatória anômala do sistema imunológico a antígenos ambientais não identificados em indivíduos geneticamente suscetíveis. 
A fisiopatologia é caracterizada pela formação de granulomas não caseosos em um ou mais órgãos, sendo os pulmões e os gânglios linfáticos os mais afetados.  

Fatores genéticos e ambientais

Como mencionado, não se sabe a causa exata da sarcoidose, mas acredita-se que seja resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais que levam a uma resposta imunológica anormal do organismo. Podemos citar como exemplos de fatores ambientais:

• Exposição ocupacional e ambiental: Exposição a substâncias como pesticidas, mofo, poeiras orgânicas (pinho, pólen) e inorgânicas (talco);
• Profissões de risco: Bombeiros, cortadores de madeira, carteiros e mecânicos são exemplos de profissões expostas à poeiras ou outras substâncias.

Principais sintomas da sarcoidose

Os sintomas da sarcoidose podem variar dependendo do órgão afetado, podendo ser aguda ou crônica. Cerca de um terço dos pacientes com sarcoidose são assintomáticos com diagnóstico incidental, entretanto, aqueles que apresentam sinais da condição geralmente relatam:

• Fadiga;
• Astenia;
• Perda de peso;
• Febre baixa;
• Tosse seca.

Sarcoidose pulmonar

A sarcoidose pulmonar é uma doença inflamatória que afeta os pulmões, gerando sintomas comuns como tosse seca, dispneia e desconforto torácico. 

A doença também inclui algumas alterações radiológicas típicas, como a adenopatia hilar bilateral (aumento dos gânglios linfáticos nas regiões do hilo pulmonar)e os infiltrados pulmonares, que são manifestações comuns em 90% dos casos. 

Além disso, a sarcoidose pulmonar possui 4 estágios radiológicos, baseado na progressão das alterações de radiografia do tórax:

• Estágio 0: Radiografia de tórax normal, sem alterações;
• Estágio I: Linfadenopatia hilar e/ou mediastinal bilateral, sem infiltrados pulmonares. A incidência de remissão espontânea é alta (60-80%;
• Estágio II: Linfadenopatia hilar e/ou mediastinal bilateral associada a infiltrados pulmonares, geralmente nos lobos superiores. A incidência de remissão espontânea é moderada (50-65%);
• Estágio III: Infiltrados pulmonares, sem linfadenopatia hilar bilateral, podendo apresentar opacidades intersticiais difusas. A incidência de remissão espontânea é menor (<30%);
• Estágio IV: Fibrose pulmonar, indicando um estágio mais avançado e irreversível da doença, com baixa ou nenhuma chance de remissão espontânea.

Sarcoidose cutânea

Neste tipo, a sarcoidose cutânea afeta a pele causando granulomas, podendo manifestar-se como inchaços, manchas ou feridas. 

As lesões mais comuns incluem o eritema nodoso e lúpus pérnio (lesões mais extensas e profundas), associadas à doença sistêmica crônica, com um prognóstico menos favorável em comparação com lesões mais superficiais e transitórias. Ademais, existem outros tipos de lesões:

• Lesões em placas: São profundas e firmes e podem estar associadas a quadros pulmonares e uma maior chance de persistirem ao longo do tempo, deixando cicatrizes;
• Nódulos subcutâneos: Protuberâncias que podem variar de tamanho e localização na pele. É uma manifestação rara em alguns casos, que afeta principalmente as mulheres;
• Alterações pigmentares: Pode ser notada a presença de hiperpigmentação (manchas mais escuras) e hipopigmentação (manchas menos escuras).

Sarcoidose ocular

Na sarcoidose ocular, a manifestação mais comum é a uveíte anterior, que causa vermelhidão, inflamação e dor nos olhos. Além disso, também pode se manifestar como uveíte posterior, conjuntivite e dacriocistite. 

Contudo, a sarcoidose ocular pode apresentar diversas complicações que afetam a visão, como as sinéquias posteriores, catarata, glaucoma e edema macular. Por isso, é importante manter o acompanhamento oftalmológico para o diagnóstico precoce, controle da inflamação e prevenção da perda da visão. 

Sarcoidose cardíaca

Por fim, na sarcoidose cardíaca a doença afeta o coração, podendo levar a arritmias, insuficiência cardíaca ou até mesmo a óbito. Os sintomas presentes na condição são:

• Palpitações;
• Dor no peito;
• Fadiga;
• Falta de ar;
• Inchaço nas pernas e tornozelos;
• Tonturas ou desmaios.

O diagnóstico precoce é importante, pois a mortalidade é alta se não tratar a doença.

Outras manifestações sistêmicas

Como mencionado, a sarcoidose pode afetar diversos órgãos e tecidos, por isso é comum que haja manifestações no sistema nervoso central, articulações, rins e metabolismo do cálcio (que eleva os níveis no sangue e urina, com riscos de formação de cálculos renais).

Por esse motivo, o acompanhamento médico é indispensável para o diagnóstico, manejo e tratamento adequados.

Causas e fatores de risco da sarcoidose

Sem uma causa exata para a doença, acredita-se que seja uma resposta inflamatória anormal do sistema imunológico a uma substância desconhecida, como fatores genéticos e agentes ambientais. 

Os fatores de risco podem incluir:

• Predisposição genética;
• Idade (20 a 50 anos);
• Sexo feminino;
• Exposição a certas substâncias.

Síndromes específicas na sarcoidose

Além dos tipos comuns que listamos anteriormente, a sarcoidose também pode manifestar-se como síndromes específicas.

Síndrome de Löfgren

A síndrome de Lofgren é uma forma da sarcoidose caracterizada pela presença de eritema nodoso, artrite aguda e adenopatia hilar bilateral, e é mais comum entre as mulheres.

A maioria dos casos se resolve espontâneamente dentro de meses ou um ano. O diagnóstico é realizado com base nos sintomas que incluem:

• Lesões avermelhadas na pele;
• Febre;
• Aumento dos linfonodos na região próxima aos pulmões;
• Mal-estar geral.

Síndrome de Heerfordt

Também conhecida como febre uveoparotidea, é outra forma da sarcoidose, caracterizada pela tríade:

• Parotidite: Inchaço das glândulas parótidas, localizadas na região das bochechas, devido à inflamação;
• Uveíte: Inflamação da úvea (camada do olho que inclui íris, corpo ciliar e coróide), causando dor, vermelhidão, visão turva e fotofobia;
• Paralisia do nervo facial: Fraqueza ou paralisia de um lado do rosto devido ao comprometimento do nervo facial, que controla os músculos faciais.

O tratamento pode incluir:

• Corticosteróides;
• Medicamentos Imunossupressores;
• Tratamento de suporte.

Diagnóstico da sarcoidose

O diagnóstico é baseado em achados clínicos, radiológicos e histopatológicos, investigando se o paciente teve alguma manifestação de sarcoidose no passado.  Durante a avaliação física, é importante examinar detalhadamente os pulmões, peles, olhos, coração e fígado – órgãos geralmente afetados pelos granulomas. 

Exames laboratoriais

Para auxiliar o diagnóstico da sarcoidose, há uma série de exames a serem realizados:

• Hemograma completo;
• Exames de função hepática e renal;
• Níveis de cálcio e vitamina D;
• Pesquisa de fungos no catarro.

 Exames de imagem

Também podem ser realizados exames de imagem, como:

• Radiografia do tórax;
• Tomografia Computadorizada de alta resolução do tórax;
• Ressonância Magnética Cardíaca;
• PET-CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons com 18F-FDG.

Tratamento da sarcoidose

Nem todos pacientes precisam de tratamento, especialmente os assintomáticos. Entretanto, a decisão terapêutica na sarcoidose deve levar em consideração o local acometido e os achados laboratoriais. O tratamento está indicado na presença de um ou mais itens abaixo:

• Hipercalemia;
• Acometimento pulmonar – estádios II e III;
• Acometimento cardíaco;
• Acometimento do sistema nervoso central (SNC);
• Acometimento dos olhos.

Corticosteroides

Quase sempre a abordagem terapêutica incluirá corticosteroides, devendo avaliar a via de administração mais adequada: pode ser cutânea em caso de lesões cutâneas exclusivas, inalatória para pacientes sem manifestações extrapulmonares, ou por colírio ocular, se houver lesões nos olhos. 

Eles podem ser administrados de maneira isolada ou associados ao corticosteroide, a fim de reduzir sua dosagem e as consequentes reações adversas.

Imunossupressores e agentes poupadores de corticoides

No tratamento da sarcoidose, os corticoides sistêmicos (como a prednisona) são a primeira linha, principalmente em casos com envolvimento pulmonar sintomático, ocular, cardíaco ou neurológico. 

No entanto, quando há dependência prolongada de corticoides, efeitos colaterais significativos ou falha terapêutica, indicam-se agentes poupadores de corticoides como metotrexato, azatioprina e micofenolato de mofetila. 

O metotrexato é o mais utilizado entre os imunossupressores, com boa resposta no acometimento pulmonar e cutâneo. A azatioprina pode ser usada como alternativa, especialmente em casos de intolerância ao metotrexato, enquanto o micofenolato é útil em formas extrapulmonares, como a neurossarcoidose.

Esses fármacos exigem monitoramento regular. O metotrexato deve ser acompanhado também por suplementação de ácido fólico, e a TPMT pode ser dosada antes do uso de azatioprina para prever risco de mielotoxicidade. 

Assim, o início da terapia de segunda linha deve ser avaliado após 3 a 6 meses de uso de corticoide sem resposta adequada ou com efeitos adversos relevantes.

Nos casos refratários às terapias convencionais, especialmente em sarcoidose extrapulmonar grave (neurológica, cardíaca ou ocular), os agentes biológicos como o infliximabe (anti-TNF-α) têm mostrado bons resultados. 

São indicados quando há falha documentada dos imunossupressores e requerem triagem prévia para tuberculose e hepatites. O infliximabe é administrado por via endovenosa, com monitoramento para reações infusionais e infecções oportunistas.

Tratamento das manifestações específicas

O tratamento das manifestações pulmonares da sarcoidose depende da gravidade. Os casos assintomáticos ou com comprometimento leve podem ser apenas observados com acompanhamento clínico e radiológico. Já pacientes com sintomas persistentes, redução da função pulmonar ou envolvimento parenquimatoso progressivo devem receber corticoides sistêmicos, geralmente prednisona 20–40 mg/dia, com desmame gradual. Em casos refratários ou intolerância ao corticoide, utilizam-se imunossupressores como metotrexato ou azatioprina.

Na sarcoidose cardíaca, o tratamento deve ser imediato, mesmo em casos assintomáticos com achados relevantes em exames (como ressonância ou PET). Corticóides em dose plena são indicados, podendo ser associados a imunossupressores se houver falha terapêutica. 

Arritmias e bloqueios cardíacos podem exigir implante de marca-passo ou cardiodesfibrilador. As manifestações cutâneas variam em gravidade: lesões leves podem ser tratadas com corticoides tópicos ou injeções intralesionais, enquanto formas disseminadas requerem terapia sistêmica. 

Para comprometimento ocular (uveítes, iridociclites), corticoides tópicos são primeira linha, mas casos graves ou posteriores podem exigir corticoides sistêmicos e imunossupressores.

Uma complicação importante da sarcoidose é a hipercalcemia, causada pelo aumento da produção extrarrenal de 1,25(OH)₂-vitamina D pelos granulomas. O manejo inclui hidratação vigorosa com solução salina, possível uso de diuréticos de alça após expansão volêmica, e suspensão da exposição solar e do uso de vitamina D e cálcio. Em casos persistentes ou graves, pode ser necessário o uso de corticoides, que suprimem a produção de vitamina D ativa.

Prognóstico e seguimento

O prognóstico da sarcoidose é geralmente favorável, com resolução espontânea em até 60% dos casos. No entanto, alguns fatores estão associados a pior evolução, como envolvimento cardíaco, neurológico ou ocular, sarcoidose pulmonar em estágios avançados (fibrótica), hipercalcemia persistente e doença crônica com necessidade prolongada de imunossupressores. 

O seguimento deve ser individualizado, mas geralmente inclui consultas a cada 3 a 6 meses nos primeiros anos, com avaliação clínica, função pulmonar (espirometria e/ou DLCO), radiografia de tórax e exames laboratoriais (cálcio sérico e urinário, função renal e hepática). Em casos com envolvimento específico, devem ser incluídas avaliações oftalmológica, cardiológica (ECG, Holter, ecocardiograma ou RM cardíaca) e neurológica conforme necessário.A qualidade de vida pode ser impactada por sintomas persistentes como fadiga, dispneia, dor crônica e limitações funcionais. Algumas medidas de suporte incluem reabilitação pulmonar, suporte psicológico, controle rigoroso de comorbidades e educação do paciente sobre a doença.

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