A Síndrome de Quebra-Nozes (Nutcracker Syndrome) recebeu esse nome devido a compressão da veia renal, que lembra o que acontece com a noz dentro de um quebra-nozes: fica espremida entre duas superfícies duras, o que dificulta o fluxo sanguíneo.
O que é a Síndrome de Quebra-Nozes?
A Síndrome de Quebra-Nozes (SQN) é uma entidade clínica rara caracterizada pela compressão da veia renal esquerda (VRE). A compressão pode ocorrer entre a artéria mesentérica superior (AMS) e a aorta abdominal (SQN anterior). Uma variante atípica, a SQN posterior, acontece quando a VRE, retroaórtica, é comprimida entre a coluna vertebral e a aorta abdominal.
O processo compressivo na VRE leva a uma estenose extrínseca que pode resultar em um espectro de manifestações clínicas. Em muitos casos, os pacientes são assintomáticos, o que é referido como “fenômeno de quebra-nozes“. O uso do termo “síndrome” é reservado para os casos em que o paciente apresenta sintomas.
Sinais e sintomas da Síndrome do Quebra-Nozes
Os sintomas da SQN são variados, refletindo a compressão da VRE e a consequente hipertensão renocaval. Os principais achados clínicos incluem:
- Macro e micro-hematúria;
- Proteinúria;
- Dor no flanco;
- Hipertensão renovascular;
- Dismenorreia e dispareunia;
- Varizes pélvicas.
Embora a síndrome seja rara, alguns casos podem se associar a manifestações menos comuns, como síncope, hipotensão, taquicardia, púrpura de Henoch-Schönlein, nefropatia membranosa e nefrolitíase. A etiopatogenia da dor pélvica é complexa, e em mulheres, a dor pode se intensificar no período pré-menstrual, provavelmente devido aos níveis de progesterona.
A prevalência exata da SQN é desconhecida, mas parece afetar mais pacientes do sexo feminino. A maior prevalência ocorre em pacientes jovens, entre 20 e 30 anos, e em adultos de meia-idade.
Como fazer o diagnóstico?
O diagnóstico da Síndrome de Quebra-Nozes é um desafio devido à ausência de critérios clínicos específicos, sendo geralmente feito após a exclusão de outras causas mais comuns. A confirmação é realizada por exames de imagem.
Ultrassonografia com Doppler
É o método de avaliação inicial mais utilizado na prática clínica. Além de avaliar o fluxo sanguíneo, permite a visualização do processo compressivo. Os critérios diagnósticos incluem um aumento de cinco vezes na velocidade máxima do fluxo na VRE, quando comparada ao hilo renal. Esse critério tem uma sensibilidade de 80% e uma especificidade próxima de 95%.
Tomografia Computadorizada (Angiotomografia) e Ressonância Magnética (Angiorressonância)
São métodos adicionais que têm ganhado destaque como primeira opção diagnóstica devido à sua maior acurácia e capacidade de fornecer uma avaliação mais ampla. O diagnóstico por esses métodos é sugerido por um ângulo aortomesentérico inferior a 45° e, em alguns estudos, a menos de 10°.
Venografia com aferição de gradiente de pressão
Considerado o método padrão-ouro para o diagnóstico. No entanto, seu caráter invasivo o torna uma opção tardia e muitas vezes desnecessária. O critério diagnóstico é um gradiente venoso entre a VRE e a veia cava inferior (VCI) maior ou igual a 3 mmHg.
Como tratar a Síndrome de Quebra-Nozes?
O tratamento dessa condição é controverso e a escolha da modalidade terapêutica depende da gravidade dos sintomas, do estágio da doença e da idade do paciente. As opções variam desde o tratamento conservador até procedimentos cirúrgicos e endovasculares.
Tratamento Conservador
Indicado para pacientes jovens (menores de 18 anos) ou com sintomas discretos e pouco sintomáticos. Em menores de 18 anos, a abordagem conservadora pode ser mantida por 24 meses, pois o desenvolvimento físico e a formação de veias colaterais podem aliviar a compressão, levando à remissão espontânea. Em adultos, o acompanhamento deve ser de, no mínimo, 6 meses.
Tratamento Cirúrgico
Indicado para pacientes com sintomas severos, como hematúria intensa, dor pélvica/abdominal forte ou sintomas persistentes por mais de 6 meses em adultos e 24 meses em menores de 18 anos. O objetivo é evitar complicações como glomerulopatia crônica e trombose venosa renal.
- Transposição da VRE é a cirurgia mais comum e eficaz para a SQN anterior. Consiste em secar e reimplantar a VRE na VCI em uma posição mais distal. É considerada o padrão-ouro.
- Autotransplante do Rim Esquerdo é um procedimento altamente invasivo, envolvendo nefrectomia e transplante renal para a fossa ilíaca. É eficaz, mas com riscos adicionais.
- Nefrectomia é a modalidade mais radical, reservada para casos de persistência de hematúria após outras abordagens.
Tratamento Endovascular
Uma abordagem cada vez mais popular, com menor morbidade e complicações em comparação com a cirurgia aberta. A técnica mais comum é a colocação de stent endovascular na VRE. O stent alivia a compressão na maioria dos pacientes. No entanto, há complicações como a migração do stent, fraturas e oclusão venosa. Outra técnica é a embolização da veia gonadal esquerda (VGE), utilizada para tratar sintomas de insuficiência da veia gonadal, como varicocele em homens e síndrome de congestão pélvica em mulheres.
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