A American Gastroenterological Association (AGA) publicou uma atualização de prática clínica que consolida mudanças em 14 recomendações objetivas quanto a infecção por Clostridioides difficile (ICD).
A infecção por Clostridioides difficile é uma inflamação grave do intestino grosso causada por uma bactéria. Ela surge comumente após o uso de antibióticos, que destroem as bactérias “boas” do intestino. Isso permite que a bactéria se multiplique e libere toxinas, causando diarreia intensa e dor abdominal.
Reunimos aqui o essencial, no formato que interessa a quem cuida do paciente e a quem está estudando para residência, título de especialista e concurso.
Por que a ICD ainda merece tanta atenção?
São cerca de 365 mil casos por ano só nos Estados Unidos. No Brasil, a taxa de mortalidade em hospitais brasileiros pode variar de 4,5% a mais de 20% em casos graves de colite.
A doença recidiva com frequência, e as formas grave e fulminante têm mortalidade que chega a 30–40%. Entender bem os pontos de decisão (diagnóstico, gravidade, tratamento e recorrência) é o que separa a conduta segura da conduta que piora o paciente.
Diagnóstico: infecção é clínica, não é PCR isolado
A primeira armadilha é confundir colonização com infecção. As taxas de colonização por C. difficile são altas: 4 a 15% na comunidade, até 21% em hospitais e até 50% em instituições de longa permanência. Testar todo mundo que teve contato com antibiótico gera sobrediagnóstico.
O diagnóstico exige sintoma compatível + teste de suporte. Na prática:
- Sintoma compatível = diarreia aguda, tipicamente após antibiótico (≥3 evacuações não formadas em 24h).
- Teste em duas etapas: rastreio sensível (GDH ou PCR) e, se positivo, confirmação da produção de toxina (toxina A/B por imunoensaio).
Em resultado discordante (PCR positivo, toxina negativa), se a suspeita clínica é alta, trata-se assim mesmo. A toxina pode dar negativa por nível fecal baixo ou coleta inadequada — não é motivo para não indicar o tratamento.
Classificar a gravidade antes de tratar
Todo paciente hospitalizado deve ser classificado em não grave, grave ou fulminante já no diagnóstico:
- Grave: leucócitos > 15.000/µL e/ou creatinina > 1,5× o basal;
- Fulminante: acrescenta choque/hipotensão, íleo ou megacólon tóxico. Ocorre em 1 a 3% dos casos e é onde a mortalidade dispara. As pseudomembranas quase sempre estão presentes, se não estiverem, vale reconsiderar o diagnóstico.
Tratamento inicial: fidaxomicina assume a primeira linha (EUA)
- Fidaxomicina 200 mg 2×/dia por 10 dias é a primeira escolha na doença não fulminante, mas ainda uma opção muito limitada e indisponível no Brasil. Espectro mais estreito, preserva a microbiota comensal e reduz a recorrência (6 a 11% menos eventos que a vancomicina).
- Vancomicina 125 mg 4×/dia por 10 dias segue como alternativa aceitável — muitas vezes a escolha real, por custo e disponibilidade.
- Metronidazol saiu da primeira linha. É inferior em idosos, internados e com múltiplas comorbidades, além de associar-se a mais recorrência. Só permanece em uma situação: combinado à vancomicina na doença fulminante, na forma endovenosa.
A resposta esperada é uma redução de pelo menos 50% nas evacuações líquidas em até 3 dias (no máximo 5). Sem isso, pense em outra causa.
E o que não fazer:
- Colestiramina e outros ligantes de ácidos biliares, pois podem ligar o antibiótico e reduzir sua eficácia.
- Teste de cura de rotina: o portador elimina toxina por semanas depois da cura. Só retestar se a diarreia piorar de forma persistente.
- Antimotilidade (loperamida) na ICD não tratada ou fulminante.
- Probióticos
A fibra de psyllium, por outro lado, é liberada para dar consistência às fezes depois da recuperação.
Recorrência: a hora de pensar na microbiota
A recorrência é caracterizada por diarreia significativa com teste positivo em até 8 semanas do fim do tratamento (cerca de 90% dos casos), a lógica muda conforme o episódio.
Primeira recorrência (segundo episódio): usar um antibiótico diferente do inicial.
- Quem usou fidaxomicina passa a usar vancomicina em taper e pulso, ou fidaxomicina no esquema EXTEND;
- Quem usou vancomicina começa a usar fidaxomicina (curso padrão ou EXTEND);
As terapias baseadas em microbiota fecal (Transplante de fezes – FMT convencional ou os produtos aprovados, como Vowst e Rebyota) entram em cena a partir da segunda recorrência (terceiro episódio). Podem ser antecipadas (1ª recorrência) em pacientes de alto risco: idade acima de 65 anos, imunocomprometidos, residentes de instituições, ou episódios prévios graves e de difícil controle.
Atenção ao imunocomprometido grave (quimioterapia citotóxica, transplante recente de células-tronco, neutropenia < 500, HIV avançado com CD4 < 200): nesse grupo a diretriz é contra a terapia de microbiota. O melhor é adiar e manter a vancomicina supressiva, já que a imunossupressão costuma ser transitória.
Dois pontos que valem registro: o bezlotoxumabe não está mais disponível comercialmente, e, novamente,probióticos não têm benefício nesse cenário.
Para quem tem múltiplas recorrências e não é candidato à microbiota, a vancomicina supressiva prolongada (125 mg/dia) é opção segura, sem emergência de VRE e com absorção sistêmica desprezível. Lembrando que o risco de recair após suspender ultrapassa 30%.
Doença fulminante: onde o tempo importa?
O manejo é obrigatoriamente multidisciplinar (gastro/infecto, cirurgia, terapia intensiva). Confira o esquema:
- Vancomicina 500 mg a cada 6h (oral ou enteral) + metronidazol 500 mg IV a cada 8h;
- Se houver íleo, acrescentar vancomicina retal 500 mg a cada 6h (a via oral não chega bem ao cólon);
- Após resposta (3–5 dias), reduzir para vancomicina 125 mg 4×/dia; tratar por no mínimo 10 dias (os autores preferem 14);
- Sem resposta ou piora em 48h. o ideal é considerar FMT ou colectomia;
A FMT multi-dose por endoscopia baixa deve ser considerada na doença fulminante, com dados observacionais consistentes de redução de mortalidade (NNT de 4 para evitar um óbito). Importante lembrar que Vowst e Rebyota não são aprovados para doença grave ou fulminante, só a FMT convencional tem esse papel.
Prevenção, IBP, dieta e antibióticos
- Não usar vancomicina profilática durante antibiótico sistêmico. Melhor observar e testar/tratar precocemente se surgir diarreia;
- Probióticos não previnem ICD. O foco é dieta rica e variada em fibras (solúveis e insolúveis), evitando ultraprocessados e nada de dieta “branda” ou “líquida clara” durante o quadro.
- IBP: o risco absoluto é baixo e dados recentes não confirmam aumento significativo. Havendo indicação legítima, não precisa suspender; sem indicação, discutir a retirada.
- Prevenção domiciliar: álcool em gel não mata esporos, mas sim a lavagem com água e sabão. Alvejante diluído (1:9) em superfícies de alto contato. O risco de transmissão para familiares saudáveis é baixo (< 5%), então cabe tranquilizar a família. Banheiro separado não é necessário se a limpeza for bem feita.
- Quem já teve ICD deve ser orientado a evitar antibióticos desnecessários, mas sem medo de usá-lo quando há indicação real.
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Fonte: Fischer M, Vaughn BP, Peery AF, Kelly CR. AGA Clinical Practice Update on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2026.
Domine as atualizações que decidem a prova — e a conduta à beira do leito
Fidaxomicina assumindo a primeira linha, metronidazol saindo dela, microbiota entrando na recorrência: o manejo da C. difficile mudou, e é exatamente esse tipo de detalhe que a banca cobra e que muda o desfecho do paciente.
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