Em abril de 2026, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) publicaram as primeiras diretrizes brasileiras para manejo da osteoporose no diabetes mellitus. O documento reúne recomendações importantes sobre rastreamento, diagnóstico e tratamento, com foco especial no diabetes tipo 2 (DM2).
A seguir, resumimos os principais pontos que têm maior potencial de cobrança no TEEM.
O paradoxo da fragilidade óssea no DM2
Um dos conceitos centrais da diretriz é o chamado “paradoxo da fragilidade óssea” no diabetes tipo 2: apesar de muitos pacientes apresentarem densidade mineral óssea (DMO) preservada — ou até aumentada — o risco de fraturas continua elevado.
Isso acontece porque o problema não está apenas na quantidade de osso, mas também na sua qualidade microestrutural. Entre os mecanismos envolvidos estão:
- acúmulo de produtos de glicação avançada (AGEs);
- aumento da esclerostina;
- maior porosidade cortical.
Na prática, isso faz com que ferramentas tradicionais de avaliação de risco, como o FRAX clássico, subestimem o risco de fratura nesses pacientes.
Risco de fratura no diabetes
Outro conceito importante é a chamada “curva em J” entre HbA1c e risco de fratura. Tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia aumentam o risco.
- Hiperglicemia: relacionada ao dano ósseo direto;
- Hipoglicemia: aumenta o risco de quedas.
Além disso, complicações microvasculares também contribuem para maior fragilidade óssea e maior chance de quedas.
Diagnóstico e rastreamento: principais mudanças
As diretrizes reforçam que pacientes com DM2 e idade ≥ 50 anos devem ter o FRAX ajustado obrigatoriamente. O documento orienta que apenas uma estratégia de correção seja utilizada.
Outro ponto relevante é a adaptação do critério de T-score:
- população geral: osteoporose com T-score ≤ −2,5;
- no DM2: considerar tratamento já com T-score ≤ −2,0.
O TBS (Trabecular Bone Score) também ganha destaque nas recomendações. Quando disponível, ele deve ser combinado ao FRAX, já que melhora a avaliação da microarquitetura óssea.
Além disso, a diretriz reforça que:
- fratura por baixo impacto;
- ou fratura vertebral morfométrica em pacientes com diabetes
já configuram diagnóstico de osteoporose independentemente da DMO.
Tratamento da osteoporose no diabetes
Medidas não farmacológicas
As recomendações incluem:
- ingestão preferencial de cálcio pela dieta (1–1,2 g/dia);
- manutenção de níveis adequados de vitamina D;
- prevenção de quedas como estratégia central do manejo.
A suplementação isolada de cálcio merece cautela, já que foi associada a maior risco cardiovascular em pacientes diabéticos. Já a vitamina D, isoladamente, não demonstrou redução de fraturas.
Tratamento farmacológico
A diretriz organiza o tratamento em sequência prática:
| Cenário | Conduta |
|---|---|
| Primeira linha | Bisfosfonatos (alendronato, zoledronato) |
| Intolerância ou progressão | Denosumabe |
| Muito alto risco | Romosozumabe ou teriparatida |
Um detalhe importante para provas: o romosozumabe é contraindicado em pacientes com AVC ou IAM no último ano.
Outro ponto destacado é que os antirreabsortivos não apresentam impacto clinicamente relevante sobre a glicemia.
Impacto dos antidiabéticos no osso
A diretriz também resume os efeitos das principais classes de antidiabéticos sobre o metabolismo ósseo:
| Classe/medicamento | Impacto ósseo |
|---|---|
| Metformina | Favorável |
| iDPP-4 | Favorável |
| aGLP-1 | Favorável/neutro |
| Canagliflozina | Cautela |
| Sulfonilureias e insulina | Cautela |
| Pioglitazona (TZD) | Evitar |
| Semaglutida | Dados ainda ausentes |
A pioglitazona merece atenção especial pelo aumento importante do risco de fraturas. Segundo a diretriz, pacientes com fratura em uso de TZD devem ter a medicação substituída e iniciar terapia óssea.
Principais pontos para memorizar para o TEEM
- DM2 aumenta risco de fratura mesmo com DMO preservada;
- FRAX clássico subestima risco no diabetes;
- No DM2, tratar osteoporose já com T-score ≤ −2,0;
- Hiperglicemia e hipoglicemia aumentam risco de fratura;
- TBS associado ao FRAX melhora avaliação;
- Bisfosfonatos seguem como primeira linha;
- Pioglitazona aumenta significativamente risco de fraturas.
