A diarreia aguda é uma das queixas mais prevalentes na prática clínica, sobretudo quando falamos da pediatria, mas sua abordagem exige muito mais do que a prescrição de sintomáticos. Para o pediatra, o domínio desse tema passa pela capacidade de classificar o quadro com precisão, identificar etiologias através de pistas epidemiológicas e manejar complicações graves como a infecção por Clostridioides difficile.
O que é a Diarreia?
A Diarreia representa a redução na consistência das fezes e/ou aumento na frequência das evacuações (3 vezes ou mais em 24h). É importante diferencia-la da Desinteria, que é a presença de sangue nas fezes, ou seja, representando uma lesão na mucosa intestinal. O primeiro passo diante do paciente com diarreia é categorizar o quadro. Essa divisão orienta todo o raciocínio clínico subsequente.
Temporalidade:
- Aguda: Duração inferior a 2 semanas. A etiologia é predominantemente infecciosa (viral, bacteriana ou parasitária).
- Persistente: Duração entre 2 e 4 semanas.
- Crônica: Duração superior a 4 semanas.
Topografia (Alta vs. Baixa):
A localização da inflamação altera drasticamente a apresentação clínica:
- Alta (Intestino Delgado): Caracteriza-se por grande volume, baixa frequência evacuatória e presença de restos alimentares (lienteria). A dor costuma ser periumbilical.
- Baixa (Intestino Grosso): Apresenta pequeno volume, alta frequência e urgência. O marco clínico é o tenesmo (sensação de evacuação incompleta) e a disenteria (presença de sangue e muco).
Etiologia da Diarreia Aguda
| Grupo | Principais Agentes | Lembretes |
| Vírus | • Norovírus• Rotavírus• Adenovírus• Astrovírus | Norovírus é o mais comum em adultos.Rotavírus é o principal nas crianças. |
| Bactérias | • Salmonella• Shigella• Campylobacter• E. coli• Yersinia• S. aureus• Vibrio cholerae• Listeria• Clostridium difficile | A maioria das diarreias agudas infecciosas é causada por bactériasC. difficile normalmente aparece após uso de antibióticos. |
| Protozoários | • Giardia• Entamoeba histolytica• Cryptosporidium• Cyclospora• Isospora belli• Microsporídio | Devemos prestar cuidado especial aos imunossuprimidos (Cryptosporidium) e frequentadores de piscinas públicas (Giardia). |
| Helmintos | • Ascaris• Strongyloides• Necator americanus• Ancylostoma duodenalis• Schistosoma• Taenia• Toxocara | Embora menos comuns na fase aguda explosiva, devem estar no radar diagnóstico. |
Dentre as causas não infecciosas, podemos citar a alergia à proteína do leite de vaca, intolerância à lactose, apendicite e intoxicações. É importante pontuar que é difícil ter certeza da etiologia da diarreia baseando-se somente em sintomas, mas quando sabemos que a criança tem febre mais alta, prostração e disenteria associados, a chance de ter etiologia bacteriana é bem maior.
Fisiopatologia
Compreender o mecanismo da diarreia permite diferenciar causas funcionais de orgânicas.
- Osmótica: Ocorre pelo acúmulo de solutos não absorvíveis no lúmen (ex: intolerância à lactose, uso de manitol/sorbitol).
- Característica-chave: Cessa com o jejum.
- Gap Osmolar Fecal: Aumentado (> 125). Isso indica que há “algo a mais” puxando água além dos eletrólitos habituais.
- Secretória: Há estimulação ativa da secreção de íons ou inibição da absorção (ex: toxinas bacterianas, tumores neuroendócrinos).
- Característica-chave: Grande volume que não melhora com o jejum.
- Gap Osmolar Fecal: Reduzido (< 50), pois a diarreia é composta basicamente de água e eletrólitos secretados pelo próprio corpo.
- Inflamatória: Lesão direta da mucosa com liberação de citocinas, sangue e muco (ex: Doença Inflamatória Intestinal, infecções invasivas). Marcadores como calprotectina e lactoferrina fecal estarão elevados.
- Disabsortiva: Falha na absorção de nutrientes, levando à esteatorreia (fezes gordurosas, fétidas e aderentes ao vaso). Comum na Doença Celíaca e Insuficiência Pancreática.
- Dismotilidade: Aumento do trânsito intestinal, comum em quadros funcionais como a Síndrome do Intestino Irritável (SII) ou hipertireoidismo.
Associações Clínicas
Muitas vezes, a história clínica revela o agente etiológico antes mesmo da cultura:
- Diarreia do Viajante: Pense em E. coli enterotoxigênica.
- Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU): Diarreia seguida de anemia hemolítica, plaquetopenia e lesão renal. Causada por E. coli enterohemorrágica (O157:H7) ou Shigella.
- Pseudoapendicite: Dor em fossa ilíaca direita + diarreia. Agentes: Yersinia ou Campylobacter.
- Incubação Curta (< 6h): Toxinas pré-formadas de S. aureus (maionese/cremes) ou B. cereus (arroz frito).
- Associação com Guillain-Barré: Campylobacter jejuni.
- Frutos do Mar: Vibrio parahaemolyticus ou Norovírus.
Investigação e Tratamento da Diarreia Aguda
A maioria dos quadros é autolimitada. A solicitação de exames (hemograma, função renal, eletrólitos e cultura) reserva-se a casos de disenteria, desidratação grave, imunossuprimidos, idosos (>70 anos) ou sintomas persistentes (>7 dias)
Antes de mais nada, devemos avaliar o grau de hidratação, pois ele define nossa conduta! Podemos ter uma noção dele avaliando o percentual de perda de peso (uma perda de menos de 10% indica uma desidratação leve, valores maiores indicam desidratação grave). Depois disso, existem outros sinais para avaliar e mensurar a gravidade da diarreia:
- Fontanela deprimida,
- Saliva espessa,
- Redução da diurese,
- Extremidades frias,
- Taquicardia,
- Sinal de prega abdominal;
Outros fatores para avaliar juntos são os antecedentes mórbidos, imunossupressão, padrão das perdas (frequência de vômitos e diarreia), sangue nas fezes e capacidade de ingestão VO. Esses devem ser sempre avaliados pelo profissional. A partir dessa avaliação, podemos decidir qual conduta seguia: A, B ou C.
| Tratamento | A | B | C |
| Atitude | Manejo profilático em casa | Terapia de reidratação oral reparadora | Introduzir a hidratação por via parental (EV) |
| Estado geral do paciente | Ativo e alerta, com olhos normais, sem sede e boca úmida | Irritado e inquieto, com olhos fundos, com muita sede e boca seca | Hipotônico e letárgico, olhos fundos, sem capacidade de beber e boca muito seca |
| Paciente com perda de peso | Sem perda | Até 10% | Maior que 10% |
| Condição | Sem desidratação | Desidratação leve | Desidratação grave |
Plano A
O primeiro passo é a TRO (Terapia de Reidratação Oral), com oferta de soluções hidro-pole eletrolíticas por via oral ou enteral para prevenção ou tratamento da desidratação. As vias mais usadas para hidratação são a solução de sódio e glicose, SRO clássica (90 meq/l) e SRO com osmolaridade reduzida ( 50-75 meq/l). Um ponto importante para destacar é que o soro caseiro não é mais recomendado, devido ao preparo impreciso e, com isso, o aumento da chance de DHE.
Devemos manter o paciente sempre hidratado, mesmo em tratamento domiciliar. Os pacientes devem beber mais líquidos caseiros e administrar SRO após as evacuações. Além disso, deve evitar refrigerantes, chás e sucos adoçados. A alimentação deve ser mantida normalmente e sinais de alerta (como sangue nas fezes e muita sede) devem orientar uma reavaliação. Em alguns casos, Zinco pode ser administrado (recompõe o intestino e evita diarreias).
Plano B
Ainda mantém a recomendação da TRO, porém agora sob supervisão médica nas unidades de saúde. O SRO também pode ser administrado, variando a quantidade conforme a sede (inicialmente uma porção de 50-100ml/kg em 4-6h, continuamente até não haver mais sede). Esse tratamento ocorre em jejum, exceto para lactantes. Em casos de vômitos persistentes, partimos para a onda sertona. Por fim, reavaliamos a condição do paciente, com uma melhora continuamos com o plano A, se continuar, ocorre uma gastróclise, se piorar continuamos com o plano C.
Plano C
Feito para pacientes em estado grave, inicia-se uma hidratação parental em uma unidade de saúde. O plano C se divide em uma fase de expansão, uma de reposição e uma de manutenção.
- Fase de expansão
Feita com soluções cristaloides e se destina a repor rapidamente o volume perdido, revertendo o comprometimento cardiovascular. Durante ela é fundamental ficar em alerta na reversão dos sinais de desidratação (especialmente redução da diurese). Para passar para a próxima fase, os ganhos e perdas devem ser avaliados junto com balanço hídrico.
- Fase de reposição
Soro glicosado e soro fisiológico são administrados na proporção de 1 para 1 e uma quantidade inicial de 50 mL/kg/dia. Após nova avaliação essa quantidade pode variar com as necessidades do paciente.
- Fase de manutenção
São administradas soluções de soro glicosado e soro fisiológico na proporção de 4 para 1 e em volumes que variam com o peso do paciente.
E quando dar alta?
Os critérios para alta da criança envolvem a conquista da hidratação plena, não necessidade de fluidos EV, aporte oral igual ou excedendo as perdas e a garantia de seguimento.
O desafio da Colite por Clostridioides difficile
A diarreia associada a antibióticos deve levantar suspeita imediata de infecção por Clostridioides difficile (antigo Clostridium).
- Fatores de Risco:
Uso recente de antibióticos (principalmente quinolonas, clindamicina, cefalosporinas e penicilinas), idade avançada, hospitalização prolongada e uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP).
- Diagnóstico:
Baseia-se na detecção de Toxinas A e B e GDH (glutamato desidrogenase) nas fezes. O teste de amplificação de ácido nucleico (PCR) é altamente sensível. Atenção: Não solicite exames para controle de cura (“teste de cura”); a melhora clínica é o parâmetro de alta.
- Estratificação de Gravidade e Tratamento:
O manejo depende dos critérios de gravidade (Leucócitos e Creatinina).
- Episódio Não Grave:
- Critérios: Leucócitos < 15.000 e Creatinina < 1,5 mg/dL.
- Tratamento: Metronidazol 500mg VO 8/8h por 10-14 dias (ou Vancomicina VO se houver falha/indisponibilidade).
- Episódio Grave:
- Critérios: Leucócitos ≥ 15.000 ou Creatinina ≥ 1,5 mg/dL.
- Tratamento: Vancomicina Oral 125mg 6/6h por 10 dias.
- Episódio Fulminante (Complicado):
- Critérios: Hipotensão, choque, íleo paralítico ou megacólon.
- Tratamento: Vancomicina Oral (dose alta: 500mg 6/6h) associada a Metronidazol Endovenoso. Se houver íleo, a Vancomicina deve ser administrada também via retal (enema) para garantir que a droga chegue ao cólon.
Em casos de recidiva, utiliza-se esquemas de desmame (“tapering”) de Vancomicina ou, em cenários refratários, o Transplante de Microbiota Fecal.
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