A anemia hemolítica adquirida caracteriza-se como a condição hematológica em que fatores externos ao organismo eliminam os glóbulos vermelhos antes do tempo normal.
Fisiologia da hemácia
A eritropoiese, processo de formação dos glóbulos vermelhos, inicia-se na medula óssea, presente nos ossos longos de adultos. Quando a maturação das hemácias é alcançada, elas são liberadas na circulação periférica com uma pequena porcentagem de reticulócitos. Em condições normais, a hemácia tem uma vida útil de cerca de 120 dias, sendo posteriormente fagocitada por macrófagos no baço.
O organismo recicla o conteúdo interno das hemácias: a transferrina transporta o ferro, enquanto o fígado recebe a bilirrubina indireta (produto da destruição) para excreção.
Quando os níveis de reticulócitos superam 2% ou 100 mil em um quadro de anemia, os médicos classificam a condição como anemia hiperproliferativa. As principais causas de anemias hiperproliferativas são as anemias hemolíticas e o sangramento agudo.
Quais as provas de hemólise?
As provas de hemólise são os exames laboratoriais que indicam a destruição acelerada de hemácias. Os principais achados são:
- Reticulocitose: A medula óssea saudável, em resposta à redução da massa eritróide, aumenta a produção de glóbulos vermelhos, liberando-os de forma imatura na forma de reticulócitos. A reticulocitose é definida como mais de 2% ou 100 mil reticulócitos.
- Aumento de DHL: A lesão da membrana das hemácias provoca o aumento da enzima desidrogenase lática (DHL).
- Consumo de Haptoglobina: Para evitar lesões endoteliais, a haptoglobina se liga à hemoglobina livre no plasma. Isso resulta no consumo e redução dos níveis de haptoglobina.
- Aumento de Bilirrubina Indireta: A bilirrubina indireta, um componente da hemácia, aumenta no plasma devido à destruição celular.
- Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI): A AHAI é uma anemia hemolítica adquirida que ocorre devido à formação de autoanticorpos contra os glóbulos vermelhos. Os exames apresentam provas de hemólise positivas, e o teste de Coombs Direto positivo confirma o diagnóstico. Anticorpos da classe IgG causam cerca de 75-90% dos casos, embora IgM e IgA também possam participar do processo.
Quais as classificações para a AHAI?
AHAI Quente
É o tipo mais comum. Os autoanticorpos da classe IgG aderem aos eritrócitos, e os macrófagos no baço destroem essas células (hemólise extravascular). Temperaturas entre 37°C e 40°C intensificam esse processo. Na hematoscopia, o analista observa esferócitos — hemácias que perderam a palidez central.
AHAI Fria
Caracterizada por autoanticorpos da classe IgM que se ligam aos eritrócitos e ativam a via alternativa do sistema complementar. Essa ativação leva à formação do complexo de ataque à membrana (MAC), que causa a lise celular (hemólise intravascular). Este tipo está mais relacionado a infecções e neoplasias.
A AHAI pode ser secundária a outras condições, como neoplasias (especialmente leucemia linfocítica crônica), doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico), infecções (EBV, Mycoplasma) ou drogas. O tratamento de primeira linha é o uso de corticoides na dose de 1-2~mg/kg/dia.
Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)
A HPN é uma anemia hemolítica crônica adquirida, mas não imune. É causada por uma mutação no gene PIG A, que é responsável pela codificação de enzimas de membrana que ancoram os marcadores CD55 e CD59. O CD55 previne a formação da molécula C3 convertase, enquanto o CD59 bloqueia a ligação do C9, impedindo a formação do complexo de ataque à membrana. Na HPN, a deficiência desses marcadores faz com que o sistema complemento não reconheça as hemácias como próprias, desencadeando uma hemólise intravascular maciça.
O médico deve considerar o diagnóstico de HPN em pacientes que apresentem anemia hemolítica intravascular, tromboses e citopenias. As provas laboratoriais incluem anemia com reticulocitose, aumento de DHL e redução da haptoglobina. O teste de Coombs Direto é negativo. O padrão-ouro para o diagnóstico é a citometria de fluxo. O tratamento de primeira linha para HPN é o Eculizumab, um anticorpo monoclonal que impede a clivagem do C5, evitando a formação do complexo de ataque à membrana. O transplante de medula óssea é reservado para casos refratários.
Quais outras Anemias Hemolíticas podem ser adquiridas?
Existem também outras etiologias adquiridas, como:
- Mecânicas: Causadas por próteses valvares.
- Microangiopatias: Como a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e a Síndrome HELLP.
- Infecções: Como a malária.
- Anemias Induzidas por Drogas: Mais de 150 medicamentos, incluindo metildopa e penicilinas, podem induzir fenômenos imunológicos.
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